楊連粵教授

梅斌教授

門靜脈高壓；  賁門周圍血管離斷術(shù),；  開腹,；  手術(shù)操作；  專家共識(shí)

賁門周圍血管離斷術(shù)是目前我國(guó)外科治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血最常用的手術(shù)方式,，其通過(guò)阻斷門奇靜脈間的反常血流,，達(dá)到控制出血的目的。長(zhǎng)期外科實(shí)踐證明：賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血具有安全有效,、操作簡(jiǎn)便,、再出血和肝性腦病發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)^［1?6］。賁門周圍血管離斷術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院廣泛開展,，目前仍發(fā)揮非常重要的治療作用,。為進(jìn)一步規(guī)范手術(shù)操作，指導(dǎo)臨床實(shí)踐,，提高門靜脈高壓癥外科治療水平,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾及門靜脈高壓外科學(xué)組組織中國(guó)專家制訂《開腹賁門周圍血管離斷術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2022版）》，以期為臨床醫(yī)師提供手術(shù)操作規(guī)范,，指導(dǎo)臨床治療,，提高療效。

一,、我國(guó)目前賁門周圍血管離斷術(shù)的地位與現(xiàn)狀

肝硬化門靜脈高壓癥是我國(guó)常見(jiàn)病癥,。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最重要的并發(fā)癥和主要死因。近30年來(lái),，臨床上以普萘洛爾為代表的藥物治療,、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎與內(nèi)鏡下硬化劑注射治療,、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,，TIPS）和肝移植等多種治療方法廣泛開展，并取得良好治療效果^［7?12］,。這充分表明目前門靜脈高壓癥的治療已由傳統(tǒng)單一的消化內(nèi)科治療或外科治療,，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣c多學(xué)科的綜合治療模式。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療門靜脈高壓癥的地位受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn),，外科治療的手術(shù)適應(yīng)證也因此受到更嚴(yán)格限制,。但目前門靜脈高壓癥外科治療仍具有其他治療不可替代的重要地位，否認(rèn)其治療地位不符合我國(guó)臨床實(shí)際,。以賁門周圍血管離斷術(shù)為主要代表的手術(shù)治療仍是我國(guó)目前門靜脈高壓癥外科治療的主流手術(shù),，將繼續(xù)在門靜脈高壓癥的治療中發(fā)揮重要作用，并不是“一門業(yè)已消失的外科技術(shù)”^［1?3］。然而,，鑒于目前門靜脈高壓癥治療格局已發(fā)生重大變化,，需要應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，找準(zhǔn)方向,，對(duì)門靜脈高壓癥外科治療的定位與手術(shù)適應(yīng)證重新定位,，旨在充分發(fā)揮外科治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)^［3］。因此,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾及門靜脈高壓外科學(xué)組組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑朴啞堕_腹賁門周圍血管離斷術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2022版）》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）,，強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓癥外科治療的規(guī)范化，重視術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的防治,，以期為臨床醫(yī)師提供手術(shù)操作指導(dǎo)。

二,、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

該共識(shí)中賁門周圍血管離斷術(shù)包括食管下段,、胃底周圍血管離斷聯(lián)合脾臟切除,。主要適應(yīng)證：（1）食管胃底靜脈曲張破裂致急性上消化道出血,，目前多主張采用藥物和內(nèi)鏡等保守治療,，不主張?jiān)诔鲅獣r(shí)行急診手術(shù)。主要考慮大出血后患者全身情況,、肝功能和凝血功能均明顯惡化,，急診手術(shù)可能使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率明顯增加,。但以下2種情況應(yīng)考慮急診手術(shù)：①等待擇期手術(shù)的住院患者突然發(fā)生上消化道大出血，此時(shí)患者肝功能,、凝血功能和Hb尚可,，急診手術(shù)可獲得與擇期手術(shù)相似效果^［6］,。②食管、胃底靜脈曲張破裂大出血,，內(nèi)科治療無(wú)法控制或24 h內(nèi)再出血,，或經(jīng)急診內(nèi)鏡治療無(wú)效者應(yīng)行急診手術(shù)治療^［4，13］,。手術(shù)治療要求患者肝功能相對(duì)較好（Child?Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí),，大出血后肝功能轉(zhuǎn)變?yōu)镃級(jí)者除外）。（2）有上消化道出血史的門靜脈高壓癥患者,，預(yù)防再次出血的一線治療為內(nèi)鏡治療^［5］,。也可待行手術(shù)治療。對(duì)于合并巨脾,、嚴(yán)重脾功能亢進(jìn),，內(nèi)鏡和TIPS治療均無(wú)法同時(shí)予以矯正者，首選手術(shù)治療^{［3,，14］},。（3）不適合行內(nèi)鏡下硬化劑注射、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎或治療失敗者,。（4）不適合行TIPS或治療失敗者,。（5）部分胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病引起的出血^［15］。（6）預(yù)防性手術(shù)目前尚有爭(zhēng)議,。對(duì)無(wú)上消化道出血史患者,，通常不推薦施行預(yù)防性手術(shù)。有關(guān)爭(zhēng)議有待進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí),，提供足夠證據(jù),。

（二）禁忌證

（1）肝功能Child?Pugh分級(jí)為C級(jí)者；或各單項(xiàng)評(píng)分為3分,。因大出血后肝功能變?yōu)镃級(jí)者除外,。（2）ICG R15>40%為手術(shù)相對(duì)禁忌證^［16］。（3）門靜脈主干及脾靜脈,、腸系膜上靜脈廣泛血栓形成,。（4）心、肺,、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙難以耐受手術(shù)（或麻醉）的患者,。

三,、術(shù)前檢查

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)檢查：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)RBC,、WBC及PLT計(jì)數(shù)與Hb水平，了解患者貧血程度,，判斷有無(wú)脾功能亢進(jìn)及其嚴(yán)重程度,。（2）尿常規(guī)、大便常規(guī)并隱血試驗(yàn)等。（3）血生化全套（包括血氨測(cè)定）：了解患者肝,、腎功能與水電解質(zhì)狀況,。（4）血?dú)夥治觯毫私饣颊咚釅A平衡狀況。（5）凝血功能：了解患者凝血功能狀態(tài),。（6）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：包括乙型或丙型病毒性肝炎病原學(xué)檢查,、輸血全套、血吸蟲抗體,、腫瘤標(biāo)志物（如AFP等）,。

（二）影像學(xué)檢查

（1）彩色多普勒超聲檢查：評(píng)估肝硬化及其嚴(yán)重程度；門靜脈主干及其屬支內(nèi)是否有血栓形成,；門靜脈主干血流方向,；脾臟大小,；有無(wú)腹水,；有無(wú)合并膽道系統(tǒng)、胰腺等病變,。（2）CT-門靜脈血管成像檢查：該項(xiàng)檢查較彩色多普勒超聲檢查更準(zhǔn)確,，可輔助評(píng)估肝硬化程度、脾臟大小,、門靜脈系統(tǒng)有無(wú)血栓形成,；了解脾門、胃底及腹膜后等是否有曲張靜脈,，判斷門靜脈高壓的嚴(yán)重程度并了解側(cè)支循環(huán)情況,；確定有無(wú)肝臟腫瘤。在此檢查基礎(chǔ)上對(duì)門靜脈血管進(jìn)行三維重建,，幫助術(shù)前個(gè)體化評(píng)估食管胃底靜脈曲張程度及交通支部位,，規(guī)劃確定手術(shù)方案^［17］。對(duì)血管解剖的個(gè)體化評(píng)估是實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)手術(shù)斷流,、徹底離斷賁門周圍反常血流,、減少患者術(shù)后再出血的重要保證^［18?19］。同時(shí)保留有益分流的門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)對(duì)于降低門靜脈壓力也具有重要意義,。（3）胃鏡檢查：觀察食管下段及胃底靜脈曲張程度,，了解有無(wú)門靜脈高壓性胃病，確定上消化道出血的病因,。（4）EUS檢查：有條件者,，可對(duì)合并食管胃底靜脈曲張患者測(cè)量奇靜脈最大徑、食管周圍靜脈及穿通支最大徑等,。（5）術(shù)前常規(guī)行心電圖,、胸部X線片檢查：初步判斷有無(wú)心,、肺疾病，評(píng)估手術(shù)耐受性與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。必要時(shí)或高齡患者則需行進(jìn)一步檢查評(píng)估心,、肺功能等。（6）有條件者可開展肝靜脈壓力梯度測(cè)定：診斷并評(píng)估門靜脈高壓嚴(yán)重程度,，做出正確的治療決策,。因其為有創(chuàng)操作，且操作復(fù)雜,，檢查費(fèi)用昂貴,，臨床應(yīng)用受限。

四,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（一）肝功能Child?Pugh分級(jí)

對(duì)于肝功能代償良好（Child?Pugh A級(jí)5~6分）或輕度失代償（Child?Pugh B級(jí)7~9分）經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為良好代償?shù)腃hlid?Pugh A級(jí)患者,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。而對(duì)于肝功能嚴(yán)重失代償（Child?Pugh C級(jí)≥10分）的患者,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高,。除非急診手術(shù)，通常列為手術(shù)禁忌證,。

（二）吲哚菁綠排泄試驗(yàn)

通常認(rèn)為ICG R15>30%行手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高^［20］,。ICG R15>40%則應(yīng)視為相對(duì)手術(shù)禁忌證^［16］。

（三）CT檢查肝體積測(cè)定

CT檢查肝體積測(cè)定可與Child?Pugh分級(jí)聯(lián)合應(yīng)用評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),。

（四）其他評(píng)估指標(biāo)

（1）纖維蛋白原：該指標(biāo)可反映凝血功能,，比PT更敏感，能反映近期肝臟功能狀態(tài),。纖維蛋白原<1.5 g/L,，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高^［21］。（2）血清TBil：TBil>51 μmol/L時(shí)通常認(rèn)為肝功能損害嚴(yán)重,，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,。但嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)時(shí)引起的溶血性黃疸應(yīng)除外，此類患者可行手術(shù)治療,，術(shù)后膽紅素?？裳杆傧陆怠?/span>

五,、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正嚴(yán)重貧血（Hb<60 g/L）和低白蛋白血癥,。但需注意避免過(guò)度擴(kuò)容增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。

（二）糾正凝血功能異常：可輸注血漿,、凝血因子,、纖維蛋白原、PLT等,。

（三）護(hù)肝,、利尿治療。

（四）麻醉后置胃管,。

（五）麻醉后置尿管,。

（六）常規(guī)預(yù)防性（術(shù)前1 h）靜脈給予廣譜抗菌藥物。

六,、麻醉和術(shù)中注意事項(xiàng)

（一）氣管插管,，吸入和靜脈復(fù)合麻醉。要求腹肌松弛,，便于手術(shù)視野顯露,。

（二）正確選用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，避免使用損害肝,、腎功能的藥物,。

（三）加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確估計(jì)出血量并指導(dǎo)輸液,。

（四）手術(shù)操作應(yīng)輕柔快捷,，保護(hù)組織器官，避免過(guò)度牽拉,。

（五）嚴(yán)格控制術(shù)中出血,，避免術(shù)中大出血、低血壓,、缺氧和高碳酸血癥,，以免加重肝損傷。

七,、手術(shù)操作

（一）體位：取平仰臥位,。

（二）切口：左季肋區(qū)肋緣下斜切口或經(jīng)腹直肌切口。

（三）探查腹腔：常規(guī)全腹腔探查,，重點(diǎn)觀察有無(wú)腹水,，肝臟大小、硬化程度,、有無(wú)合并肝臟腫瘤等,；脾臟大小、質(zhì)地,、與周圍組織粘連情況等,，胃及食管下端靜脈曲張情況等。

（四）主要手術(shù)操作

1.切除脾臟

（1）預(yù)結(jié)扎脾動(dòng)脈（圖1）：預(yù)先結(jié)扎脾動(dòng)脈可使脾臟變小變軟,，易于托出,，便于后續(xù)操作。切開脾胃韌帶后,，距脾門4~5 cm胰腺上緣處切開后腹膜,，探及并游離脾動(dòng)脈,，雙重結(jié)扎不切斷，注意勿損傷相鄰脾靜脈,。對(duì)伴有動(dòng)脈硬化者結(jié)扎要適當(dāng),，避免因結(jié)扎線過(guò)緊切割血管發(fā)生鞘內(nèi)斷裂。若脾門粘連嚴(yán)重,，可不預(yù)先結(jié)扎處理脾動(dòng)脈,。

（2）處理脾周韌帶包括①離斷脾胃韌帶（圖2）：在脾胃韌帶無(wú)血管區(qū)戳一小孔，經(jīng)該孔向脾上級(jí)逐一結(jié)扎胃短血管,。因其最上1~2支胃短血管常很短,，仔細(xì)結(jié)扎并縫扎，以免滑脫導(dǎo)致術(shù)后大出血,，亦可待移出脾臟后處理,。注意處理胃短血管時(shí)切勿損傷胃壁。②離斷脾結(jié)腸韌帶：門靜脈高壓時(shí)此韌帶可增厚,，并與大網(wǎng)膜粘連成團(tuán),。此時(shí)應(yīng)沿脾下極逐一分離離斷。注意勿損傷結(jié)腸壁和結(jié)腸系膜的血管,。③分離脾腎韌帶（圖3）：將脾下極托向右側(cè),，剪開該區(qū)的腹膜返折，采用高頻電刀解剖分離脾腎韌帶和脾背面與后腹膜之間的粘連,。④離斷脾膈韌帶：若脾上極與膈面,、肝左外側(cè)葉、腹后壁腹膜及胃底形成廣泛粘連,，則難以顯露脾膈韌帶,。此時(shí)可將脾臟向內(nèi)、向下托起,，可在直視下離斷脾膈韌帶,，并注意嚴(yán)密結(jié)扎止血。

若脾周韌帶,、側(cè)后腹膜和膈肌血管的側(cè)支循環(huán)豐富,，或因反復(fù)脾周圍炎癥而致脾臟廣泛粘連固定時(shí)，應(yīng)遵循由淺至深的分離原則,，先分離脾與前,、側(cè)及后腹膜的粘連，最后分離較深在的脾上極脾腎及脾膈韌帶^［22］,。循序漸進(jìn)操作,，避免造成不可控制的深部出血。術(shù)中注意視野中的纖維條索狀組織內(nèi)常含豐富血管，必須鉗夾結(jié)扎,，切忌撕破,。術(shù)中切忌行大片組織分離、大塊結(jié)扎等簡(jiǎn)單粗暴的操作,。分離脾周韌帶應(yīng)盡量靠近脾臟游離,，操作準(zhǔn)確，避免傷及脾臟造成意外出血,。若發(fā)生曲張靜脈破裂造成難以控制的大出血,，切勿在血泊中用血管鉗盲目鉗夾止血,，以免擴(kuò)大裂口,，甚至損傷脾靜脈?？蓵簳r(shí)用干紗布填塞壓迫,，待切除脾臟，吸凈積血,，逐一松開填塞紗布,，直視下用細(xì)針線縫扎出血點(diǎn)或連續(xù)縫合缺損的后腹膜控制出血。

（3）托出脾臟（圖4）：完全離斷脾周韌帶后,，可將脾臟向切口方向托出,，助手下壓左肋緣，便于將脾臟托至切口處,，脾窩內(nèi)填塞0.9%氯化鈉溶液浸濕的紗布?jí)|,。此時(shí)再顯露并切斷、結(jié)扎最上2支胃短血管,，完成脾臟游離,。

（4）處理脾蒂：避免塊狀結(jié)扎脾蒂血管，避免滑脫導(dǎo)致不可控制的大出血或損傷胰尾,。采用二級(jí)脾蒂法離斷脾蒂（圖5）^［23］,。循脾門血管走行靠近脾實(shí)質(zhì)的1個(gè)或多個(gè)疏松間隙，通過(guò)該間隙分離脾門血管,，分別結(jié)扎,、鉗夾、切斷,，移出脾臟,，斷端再予縫扎。若脾門與后腹膜粘連致密成板塊狀,，可在脾腎韌帶的壁層腹膜緣剪開后腹膜,，分離腹膜外結(jié)締組織后，將脾向前內(nèi)掀起,，分別結(jié)扎后腹膜的曲張小靜脈,，即可顯露胰尾背面及脾血管,，再行處理。必要時(shí),，可使用切割閉合器等離斷脾蒂,。

對(duì)于脾臟巨大、脾周粘連嚴(yán)重患者可采用原位脾切除術(shù),。手術(shù)中尤其需注意避免暴力托出脾臟過(guò)程中撕裂迂曲的側(cè)支血管或脾動(dòng),、靜脈而導(dǎo)致大出血。

2.離斷賁門周圍血管

離斷賁門周圍血管要求完全離斷食管下段≥6 cm和上半胃漿膜層的全部血管,，如胃短靜脈,、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃冠狀靜脈的胃支,、食管支,、高位食管支和異位高位食管支、胃后靜脈和左膈下靜脈（圖6）,。同時(shí)離斷與上述靜脈伴行的同名動(dòng)脈,。離斷術(shù)后，食管下段和胃底賁門區(qū)四周壁完全懸空^［24?25］,。

（1）離斷胃大彎側(cè)近端網(wǎng)膜血管：脾切除后,，胃大彎上半的脾胃韌帶幾乎全部離斷，可自弓內(nèi)離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜上的血管,，包括胃網(wǎng)膜左動(dòng),、靜脈和所有胃短血管。注意保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈,。

（2）離斷胃冠狀靜脈：緊靠胃小彎的垂直部將小網(wǎng)膜戳孔,，以紗布帶經(jīng)戳孔繞胃體一周并收緊，將胃體向左下方牽拉,，充分顯露并離斷胃小彎的反常血流（圖7）,。切開小網(wǎng)膜前層，并由此順勢(shì)切開賁門的前漿膜,，顯露擴(kuò)張的胃左靜脈及進(jìn)入胃壁分支,，逐一結(jié)扎切斷，并將小網(wǎng)膜后層離斷,、結(jié)扎,。然后沿食管和胃小彎側(cè)壁分離、離斷食管支,。切開膈下食管前漿膜,，分離出賁門，將其向左下方牽拉，鈍性分離,，游離食管下段長(zhǎng)度≥6 cm,，旨在離斷高位食管支及可能存在的異常高位食管支  （圖8）。

（3）離斷胃后靜脈：將胃體向右上牽引和翻轉(zhuǎn),，顯露胃后壁,，在緊靠胃小彎側(cè)分離胰腺上脂肪組織，找到胃后靜脈,。胃后靜脈短而粗（有時(shí)>1支）,，分別予以結(jié)扎離斷（圖9）。

（4）結(jié)扎離斷左膈下靜脈將胃體向下牽拉,，顯露胃膈韌帶,。由胃大彎側(cè)向胃底鈍性解剖分離胃膈韌帶中疏松組織，結(jié)扎切斷其漿膜層,，找到左膈下靜脈予以結(jié)扎切斷,，并結(jié)扎切斷胃膈韌帶后漿膜層,。至此,，完成食管下段、賁門和上半胃的游離,。

手術(shù)操作注意事項(xiàng)：

①離斷胃左動(dòng),、靜脈時(shí)血管兩斷端均應(yīng)雙重結(jié)扎加縫扎，避免線結(jié)滑脫而導(dǎo)致術(shù)中,、術(shù)后大出血,。

②離斷食管支血管時(shí)鉗夾不宜過(guò)深，以防損傷食管肌層和黏膜,，引起食管穿孔,。

③胃后動(dòng)、靜脈短而粗,，兩斷端均應(yīng)雙重結(jié)扎并縫扎,，以免線結(jié)滑脫而發(fā)生大出血。胰腺上緣與胃底小彎側(cè)有數(shù)支無(wú)名血管時(shí),，也應(yīng)注意結(jié)扎,。

④避免損傷胃底賁門區(qū)的胃壁，該區(qū)的胃壁較薄弱,、血供差,，易發(fā)生缺血乃至壞死穿孔。故若有損傷,，須予以修補(bǔ)并漿膜化處理（圖10）,。

⑤術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)門靜脈與腹膜后形成的自然分流血管。

（六）有條件者，可于切除脾臟前,、切除脾臟后,、斷流完成后分別測(cè)量門靜脈壓力變化并記錄。

（七）關(guān)腹,。手術(shù)標(biāo)本常規(guī)行組織病理學(xué)檢查,。

八、術(shù)后處理

（一）術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),、吸氧,、預(yù)防感染、護(hù)肝,、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理,。

（二）密切觀察患者生命體征、腹腔引流情況,、尿量及病情變化,，尤其是有無(wú)腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)感染等,。

（三）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血常規(guī),、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能變化,，必要時(shí)給予輸血等對(duì)癥處理,。

（四）術(shù)后加速康復(fù)：在保證安全的前提下，可實(shí)施個(gè)體化的術(shù)后加速康復(fù)方案^［26?27］,。

九,、常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥及處理

（一）腹腔內(nèi)出血

脾蒂和胃大彎側(cè)是術(shù)后最常見(jiàn)出血部位，多見(jiàn)于手術(shù)處理不當(dāng)^［28?30］,。脾蒂處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵,，也是減少術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。脾蒂處理時(shí),，勿遺漏細(xì)小胰尾斷端血管,，應(yīng)予嚴(yán)密止血,，否則易致術(shù)后腹腔內(nèi)出血。脾蒂結(jié)扎盡量采用二級(jí)脾蒂法,，避免整束結(jié)扎,，近端必須結(jié)扎加縫扎，最大程度降低術(shù)后發(fā)生腹腔出血風(fēng)險(xiǎn),。胃大彎側(cè)出血的主要原因是術(shù)中胃短血管處理不當(dāng),。多見(jiàn)于離斷胃短血管時(shí)未發(fā)現(xiàn)回縮的胃短血管斷端或因術(shù)后胃脹氣致胃短血管結(jié)扎線滑脫。故術(shù)中應(yīng)特別注意妥善結(jié)扎加縫扎處理胃短血管,，細(xì)致操作避免血管斷端回縮,，并將胃壁予以漿膜化處理。除少數(shù)因凝血功能嚴(yán)重異常而致手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血的患者,，多數(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)后腹腔內(nèi)出血可預(yù)防,。一旦發(fā)生腹腔內(nèi)出血需緊急開腹手術(shù)止血。

（二）肝功能不全

術(shù)后肝功能不全可能與手術(shù)創(chuàng)傷,、感染,、術(shù)后門靜脈血栓形成等因素有關(guān)，極少數(shù)可能由于術(shù)前評(píng)估不足,。嚴(yán)重者可進(jìn)展為肝腎綜合征與肝性腦病,。因此，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估,，術(shù)中精細(xì)操作,，術(shù)后監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)并積極行護(hù)肝治療,。

（三）腹水

術(shù)后腹水與患者基礎(chǔ)疾病,、肝硬化嚴(yán)重程度及術(shù)后低白蛋白血癥有關(guān)?；颊甙l(fā)生頑固性腹水應(yīng)考慮門靜脈系統(tǒng)血栓形成或自發(fā)性腹膜炎可能,。

（四）門靜脈系統(tǒng)血栓

術(shù)后門靜脈與脾靜脈血栓發(fā)生率為16.9%~62.1%或更高^［31?34］。嚴(yán)重時(shí)可引起腸管缺血壞死,、術(shù)后上消化道再出血,、急性缺血性肝損傷、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,。大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生的原因與門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的變化,、凝血狀態(tài)、手術(shù)對(duì)局部血管的機(jī)械損傷,、手術(shù)結(jié)扎形成血管盲端,、不合理使用止血藥物及局部炎癥等有關(guān)^［35?36］。

預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓形成,，術(shù)后可早期采用抗凝治療^［37?38］,。若患者術(shù)后腹腔引流管無(wú)明顯血性引流液,，可使用低分子肝素或利伐沙班等藥物行預(yù)防性治療，并堅(jiān)持個(gè)體化原則,。但有嚴(yán)重凝血功能障礙者慎用,。建議術(shù)后1周、2周,、1個(gè)月,、2個(gè)月、6個(gè)月行彩色多普勒超聲或腹部增強(qiáng)CT檢查監(jiān)測(cè)門靜脈系統(tǒng)血栓情況,。

（五）胸腔積液及膈下積液,、膿腫^［39?40］

胸腔積液及膈下積液、膿腫不常見(jiàn),，若積液量較大應(yīng)盡早在超聲檢查引導(dǎo)下反復(fù)穿刺引流或放置引流管,。發(fā)生膈下膿腫時(shí)可于膿腔局部注入敏感抗菌藥物，同時(shí)靜脈應(yīng)用抗菌藥物,，以免發(fā)展為膿毒血癥,。如果膿腔有分隔或膿汁稠厚引流不暢時(shí)應(yīng)行手術(shù)引流。對(duì)抽出液行需氧菌,、厭氧菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感性試驗(yàn)以指導(dǎo)用藥,。

（六）胃穿孔^［41］

斷流術(shù)后胃底壞死穿孔的主要原因包括：（1）離斷胃周血管時(shí)貼近胃壁，鉗夾切斷,，特別是胃底部,。（2）胃短血管切斷時(shí)滑脫，止血時(shí)盲目鉗夾致胃壁受損,，胃底血供障礙造成胃底缺血壞死穿孔,。因此，在離斷賁門胃周圍血管時(shí),，應(yīng)遠(yuǎn)離胃壁鉗夾和切斷血管,，并將胃周創(chuàng)面漿膜化預(yù)防術(shù)后胃穿孔。一旦發(fā)生胃穿孔,，按照急性腹膜炎手術(shù)原則處理,，行急癥手術(shù)修補(bǔ)穿孔、腹腔引流,。

（七）胰漏^［42］

胰漏多由于損傷胰尾所致,。術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)腹腔引流管引流液淀粉酶水平以早期診斷。多數(shù)胰漏可通過(guò)穿刺引流,、腹腔沖洗,、抑制胰腺分泌、控制腹腔內(nèi)感染等措施處理后治愈,。

（八）自發(fā)性腹膜炎

賁門周圍血管離斷術(shù)后腹水治療無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重者,，應(yīng)警惕其合并自發(fā)性腹膜炎的可能,。若腹水WBC>500×10⁶/L或粒細(xì)胞>250×10⁶/L，提示發(fā)生自發(fā)性腹膜炎,，建議首選第三代頭孢類或第三代喹諾酮類抗菌藥物治療,。

十、術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪參見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾及門靜脈高壓外科學(xué)組制訂的《肝硬化門靜脈高壓癥食管,、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)（2019版）》^［4］,。

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