學(xué)生：年輕住院醫(yī)生某甲

老師：中年不油膩醫(yī)生乙

學(xué)生：4歲3個月男孩,，在靜止的車里玩耍時不小心摔傷，致左上肢腫痛,、活動受限,，3小時后到當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院急診就診拍片。您怎么看,？

老師：先說說你怎么看吧…
學(xué)生：橈骨頭脫位伴橈骨頸骨折,，手法復(fù)位，如果復(fù)位失敗則改切開復(fù)位,。
老師：Hiahia,，料到你會這樣回答。看到一張片子就下意識的給出診斷,、治療方案是很常見,、其實也是很naive的行為，反映出還沒有很好形成對疾病診療的“系統(tǒng)性思維”,。心內(nèi)科醫(yī)生看冠心病的時候,，常規(guī)都會仔細問病史、詳細查體,，最后才是輔助檢查,。我們在面對兒童創(chuàng)傷時，同樣也應(yīng)該有這樣的習(xí)慣,。比如這個孩子,，也要詳細詢問孩子既往史、相關(guān)的情況,、損傷的暴力怎么樣,，同時要做仔細的查體，然后才是拍標準的X線片,。僅僅根據(jù)片子就直接作出診斷,、瞬間給出治療方案，就好比是小朋友手里握著個錘子,，看到釘子就下意識的去敲一下,，而不分析這是枚什么釘子、為什么在這兒,、能不能敲,、什么時候敲、誰來敲,、敲哪兒,，以及怎么敲，敲完之后會不會有問題,。

學(xué)生：o(╯□╰)o貌似很高深的樣子……

老師：和其它很多領(lǐng)域一樣,，在分析臨床問題時，可以訓(xùn)練自己形成一定的思維模式,，在思考的過程中,，治療的決定自然而然就形成了。剛才提的幾個問題其實就是常用的WHO方法,，其中的W是what,、why、when,、who,、where等的縮寫，分析問題明確診斷，H是how,，怎么解決問題,，O是outcome，治療后結(jié)果,、預(yù)期怎么樣,。

學(xué)生：X線片閱讀也有一定的順序嗎？
老師：對具體X線片也可以按一定的解讀順序：片子是否標準可用,、從軟組織到骨結(jié)構(gòu)、從整體到局部,、從內(nèi)向外,、從近向遠。具體這個片子,，首先我們認定這是4歲孩子標準肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片（拍片體位標準且包含了前臂相鄰兩關(guān)節(jié)）,，軟組織方面，肘上“脂肪墊征”陽性,，肘前方關(guān)節(jié)囊腫脹,，肘關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織腫脹以肱橈關(guān)節(jié)及橈骨近端為著。整體看肱尺沒有脫位,，所以不是肘關(guān)節(jié)脫位,。肱骨遠端結(jié)構(gòu)完整，肱橈,、上尺橈分離移位/脫位,，橈骨頸后緣骨折，尺骨沒有明顯前弓變形,，橈骨生理弧度良好,，下尺橈關(guān)系良好。

學(xué)生：橈骨頭脫位 橈骨頸骨折,，尺骨完整,？孟氏骨折沒有這種分型啊,？
老師：是的,，孟氏骨折沒有這種分型。

學(xué)生：分析損傷機制很重要,，有助于“逆損傷機制”整復(fù)以及維持,，這個孩子可能的損傷機制是怎么樣的呢？先骨折還是先脫位,？
老師：Good question,。整體看是矢狀面/前后的暴力導(dǎo)致的損傷，我考慮類似于Bado 1型孟氏損傷“過伸”的機制，橈骨頭向前方脫位和橈骨頸骨折幾乎同時但序貫發(fā)生,，后者由于肱橈之間“撞擊/壓縮”所致,。和Bado 1型孟氏損傷不一樣，橈骨頭脫位后的一瞬間,，暴力/沖量似乎戛然而止,，沒有繼續(xù)造成“尺骨不可承受之重”?？赡芎⒆釉谲嚴锇l(fā)生了一次“不全摔倒”,？我也覺得頗詭異……

學(xué)生：孩子轉(zhuǎn)診附近小兒骨科中心，急診手法整復(fù)后石膏托固定,。據(jù)家屬轉(zhuǎn)述,，醫(yī)生建議進一步核磁檢查，必要時住院切開復(fù)位,。

老師：大體看對位還不錯,，石膏托固定中肱橈關(guān)節(jié)對位不能確切判斷。X線片集中顯示肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),，其余結(jié)構(gòu)不好判斷,。

學(xué)生：孩子回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，傷后轉(zhuǎn)天做了CT重建和核磁掃描,。

老師：CT并不能提供X線平片很多以外的信息,，對4歲的孩子肘關(guān)節(jié)損傷，極少需要CT,，且一次的放射暴露太大,，切記！核磁顯示：肘上軟組織腫脹,、關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫形成,，肱骨遠端信號均一，肱尺對位好,，肱橈關(guān)節(jié)間隙前寬后窄欠匹配,，橈骨頸及尺骨鷹嘴干骺端骨髓水腫。

學(xué)生：傷后3天轉(zhuǎn)診至我院,，再次查體前臂腫脹張力較高,，肘外前側(cè)壓痛，尺骨全長無明顯壓痛,，收入院消腫兩天后麻醉后做了肘關(guān)節(jié)造影,、評估、重新固定,。

老師：穿刺抽出不凝血證實關(guān)節(jié)囊內(nèi)損傷致血腫形成,，造影后片顯示造影劑外溢于肘前方提示前方關(guān)節(jié)囊破裂,，屈肘（旋后）位片看肱橈解剖對位。

老師：對這個類似于Bado 1型孟氏損傷的孩子,，反損傷機制進行手法整復(fù),，屈肘復(fù)位肱橈關(guān)節(jié)，固定在前臂完全旋后位,。借助造影可以很直觀顯示這一點,，屈肘90°前臂完全旋后位、屈肘120°前臂完全旋前位橈骨頭都存在向前半脫位,。

學(xué)生：怎么做肘關(guān)節(jié)造影呢,？
老師：我們選用碘海醇原液，穿刺造影前做結(jié)膜試驗,，用18#長針,，用肘后外入路，在肱橈,、肱尺、上尺橈之間可以觸及一凹陷,，針尾輕度頭傾,，針尖突破關(guān)節(jié)囊時可感，回吸抽出絲狀關(guān)節(jié)液后透視監(jiān)控下推入適量（一般1ml左右）造影劑,。

學(xué)生：關(guān)節(jié)造影還有別的應(yīng)用嗎,？
老師：兒童特別是小年齡兒童肘關(guān)節(jié)損傷中造影應(yīng)用范圍非常廣泛，所有關(guān)節(jié)囊內(nèi)損傷包括矯形都可以借助造影劑把普通X線片不能顯示的結(jié)構(gòu)清晰顯示出來,。除了肘關(guān)節(jié),，在兒童髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)方面也都有很多臨床應(yīng)用,。

學(xué)生：這個看起來簡單的病例,，您這一解釋，好像不那么簡單啊…

老師：我的mentor Dr. Yang說,，他的mentor Dr. Salter曾經(jīng)告訴他一句話：don't stand there do something, stand there, do nothing（翻譯過來就是“好好想,，別裝著很忙碌的樣子”）。還有一句話：一個人在專業(yè)上可以取得的成就,，取決于閱讀的廣度和思考的深度,。

（站那，好好想…）