患者,，男,，77歲，退休,。

主訴：軀干,、四肢皮疹1年，無自覺癥狀,。

現(xiàn)病史：1年前因糖尿病注射胰島素后軀干,、四肢出現(xiàn)皮疹，無自覺癥狀,。皮疹時輕時重,。

既往史、家族史：既往糖尿病病史1年余,。無藥敏史,。家族中無遺傳病及類似病史。

一般情況：一般情況良好,，發(fā)育正常,，營養(yǎng)中等,，系統(tǒng)檢查無特殊。

?？魄闆r：軀干,、四肢散在大小不一紅色斑片，邊界不清,，表面少許白色脫屑，無破潰（圖8-3-1～圖8-3-2）,。

圖8-3-1　軀干散在大小不一紅色斑片,，邊界不清，表面少許白色脫屑

圖8-3-2　上肢散在大小不一紅色斑片,，邊界不清,，表面少許白色脫屑

組織病理：表皮大致正常，灶狀基底細胞液化,，真皮淺層血管周圍大量較密集淋巴細胞浸潤,，建議免疫組化進一步診斷（圖8-3-3～圖8-3-4）。

圖8-3-3　表皮大致正常,，灶狀基底細胞液化

圖8-3-4　真皮淺層血管周圍大量較密集淋巴細胞浸潤

來會診中心明確診斷,，確定治療方案。

根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)：男性患者,，慢性病程,，皮損分布于軀干及四肢，皮損表現(xiàn)為散在紅色斑片,，表面少許白色鱗屑,，結(jié)合病理結(jié)果，診斷為副銀屑病,。本病需與以下疾病相鑒別：

1.蕈樣肉芽腫

是一種低度惡性,、進展緩慢、原發(fā)于皮膚的T細胞惡性腫瘤,。其病因尚不清楚,，有感染、癌基因,、細胞因子等不同的學說,。臨床分為三期：紅斑期、斑塊期,、腫瘤期,。紅斑期皮疹呈多形性，但以紅色或紅褐色斑片最常見,，表面覆以鱗屑,，邊界清楚,，橢圓形或不規(guī)則，主要見于軀干,，伴明顯瘙癢,，此期可持續(xù)數(shù)年。

2.玫瑰糠疹

皮疹好發(fā)于軀干及四肢近端,，呈向心性分布,，皮損表現(xiàn)為橢圓形、圓形的淡紅或黃褐色斑片,，邊界清楚,，鱗屑細小而薄呈糠秕狀，表面有細小皺紋,，其具有皮損長軸沿肋骨及皮紋方向排列的特征,。病程僅數(shù)周，消退后不易復發(fā),。組織病理為真皮淺層血管周圍炎,，常有紅細胞外滲，表皮可有灶性海綿形成,。

3.脂溢性皮炎

在皮脂溢出的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種慢性皮炎,，好發(fā)于面中部、頭皮,、耳廓等皮疹溢出部位,。表現(xiàn)為油膩性鱗屑性紅斑。

最終診斷：副銀屑病,。

對癥治療,，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。

副銀屑病是一組原因不明的紅斑,、丘疹,、浸潤、鱗屑性皮膚病,。病因不明,，有學者認為是感染性病灶致敏所致，亦有認為與藥物致敏有關(guān),，但均缺乏有力證據(jù),。

診斷要點：①發(fā)病部位：全身均可發(fā)病,；②皮疹特點：紅斑,、丘疹、浸潤和鱗屑,，形態(tài)表現(xiàn)不一,；③自覺癥狀：缺如或僅有輕微瘙癢,；④病程呈慢性經(jīng)過；⑤病理為非特異性表現(xiàn),；⑥需除外以下疾?。恒y屑病、玫瑰糠疹,、扁平苔蘚,、蕈樣肉芽腫、血管萎縮性皮膚異色癥,、脂溢性皮炎,、丘疹壞死性結(jié)核疹等。一般分為4種臨床類型：慢性苔蘚樣糠疹,、急性滴狀副銀屑病、斑塊型副銀屑病,，可分為大斑塊型和小斑塊型以及痘瘡樣副銀屑病,。目前認為，苔蘚樣副銀屑病實際上與斑片狀副銀屑病是一個類型,，二者可相互轉(zhuǎn)化并均可演變?yōu)檗尤庋磕[,。因本病形態(tài)多樣，組織病理特異性不強,，確診需要臨床與病理密切結(jié)合,。

滴狀副銀屑病：此型較為常見,。①發(fā)病部位：軀干及四肢,，一般不發(fā)生頭面、掌跖和黏膜,；②皮疹特點：為淡紅色或紅褐色針尖至指甲大小的浸潤斑疹或斑丘疹,，互不融合，表面覆以細薄的鱗屑,，無點狀出血現(xiàn)象,；③一般自覺癥狀不明顯；④經(jīng)數(shù)周或數(shù)月皮疹消退,，留暫時性的色素脫失斑,，但仍有新的皮疹出現(xiàn)；⑤病程緩慢,，一般約半年左右可能自愈,，也有數(shù)年不愈者；⑥最多見于青年,，約2/3為男性,。

斑塊狀副銀屑?。捍诵洼^少見。①發(fā)病部位：軀干及四肢近心端,，頭面,、手足偶可受累，不侵犯黏膜,；②皮疹特點：為邊界清楚的斑塊,，硬幣至手掌大小，數(shù)目不定,，或相互融合,，有輕度浸潤，色淡紅或紫褐,，上附細薄鱗屑,，無點狀出血現(xiàn)象；③自覺癥狀：可無或僅有輕度瘙癢感,；④常有季節(jié)性：常冬季加重,，夏季好轉(zhuǎn)；⑤病程緩慢,，一般不會自然消退,，病程長者可出現(xiàn)苔蘚樣肥厚或萎縮，類似皮膚異色癥外觀,，部分病例可進一步發(fā)展為蕈樣肉芽腫,；⑥好發(fā)于中年。

苔蘚樣副銀屑?。捍诵蜆O少見,。①發(fā)病部位：頸部兩側(cè)、軀干,、四肢及乳房處,，極少見于顏面、掌跖及黏膜,；②皮疹特點：是一些類似扁平苔蘚的扁平小丘疹,，表面覆有細薄鱗屑，叢集成網(wǎng)狀斑片,，可以有點狀皮膚萎縮與異色癥樣改變,。因表皮較薄，可看到真皮的毛細血管,，故皮疹的顏色為淡紅或暗紅色,；③自覺癥狀：無自覺癥狀或輕度瘙癢；④病程緩慢,，不易自愈,。

痘瘡樣型副銀屑?。河址Q急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹，此型罕見,。①發(fā)病部位：軀干,、上肢屈側(cè)及腋部，不累及掌跖及黏膜,；②皮疹特點：為淡紅色或紅褐色針頭至豌豆大的圓形丘疹,、丘皰疹或膿皰，并易出現(xiàn)壞死,、出血及結(jié)痂,，愈后留有光滑而微凹陷的瘢痕；③自覺癥狀：不明顯,，但有的可伴有乏力,、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛及淋巴結(jié)腫大等癥狀,；④病程可為急性,、亞急性或慢性經(jīng)過，病程可長短不一,，約經(jīng)3～4周至半年而自然消退,，也有的長達數(shù)年不愈,。

滴狀副銀屑病,、斑塊狀副銀屑病和苔蘚樣副銀屑病的組織學改變是相似的，皆顯示為慢性炎癥的表現(xiàn),。不同的是：①滴狀副銀屑病通常可見局灶性角化不全，輕度至中度棘層肥厚,，伴有表皮突的輕度延長以及表皮水腫,；②斑塊型副銀屑病表皮下可出現(xiàn)帶狀排列的炎癥浸潤，炎癥細胞可進入表皮內(nèi),，浸潤中可出現(xiàn)異形細胞,，表皮可出現(xiàn)基底細胞液化和色素失禁，與血管萎縮性皮膚異色癥相似,；③苔蘚樣副銀屑病真皮上部偶見帶狀浸潤,，甚至可侵及表皮，類似扁平苔蘚,，但有角化不全,，可與扁平苔蘚鑒別；④痘瘡樣型副銀屑病顯示急性炎癥和灶性壞死,，在發(fā)疹初期,，表皮細胞示水腫變性,，真皮內(nèi)有水皰形成，可產(chǎn)生表皮壞死,。真皮內(nèi)可見淋巴細胞性血管炎,。

由于本病形態(tài)不一，組織病理學改變與玫瑰糠疹及扁平苔蘚相似,，易誤診,。玫瑰糠疹時真皮淺層炎癥細胞浸潤較為明顯，乳頭水腫,，?？梢娧芡饧t細胞；扁平苔蘚無角化不全,，結(jié)合臨床,，則不難鑒別。

（李妍　趙會　趙俊英　王增芳　整理）

參考文獻

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