近年來(lái),，腫瘤免疫治療取得了令人矚目的成果，諸多臨床試驗(yàn)已證實(shí)腫瘤免疫治療可以改善腫瘤患者的預(yù)后,，顯著延長(zhǎng)患者的生存期,。與此同時(shí)，腫瘤免疫治療相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測(cè)承擔(dān)著指導(dǎo)臨床藥物使用的“重要角色”,，是實(shí)現(xiàn)腫瘤免疫“精準(zhǔn)治療”的“基石”,。目前國(guó)外已經(jīng)有四種PD-L1檢測(cè)試劑盒獲批，但是多種檢測(cè)平臺(tái)與抗體一致性如何,，病理醫(yī)師應(yīng)該如何提高檢測(cè)水平,，規(guī)范判讀，為臨床精準(zhǔn)醫(yī)療提供強(qiáng)力支撐,，【腫瘤資訊】特邀江蘇省人民醫(yī)院病理科主任張智泓教授為大家細(xì)細(xì)解讀。

張智泓教授

醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師

江蘇省人民醫(yī)院病理科科主任

江蘇省抗癌協(xié)會(huì)第四屆腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)第九屆病理學(xué)會(huì)主任委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)病理學(xué)工作者委員會(huì)第四屆副主任委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺病專業(yè)分會(huì)第1屆委員會(huì)

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)病理學(xué)組委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)第十一屆委員會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)心血管疾病學(xué)組（籌）委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)淋巴瘤學(xué)組（籌）委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤病理專業(yè)委員會(huì)第一屆心臟腫瘤病理學(xué)組委員

中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)病理專家委員會(huì)副主任委員

　　為什么要做PD-L1檢測(cè),？

　　張教授指出,，免疫治療是當(dāng)前腫瘤治療的的前沿和熱點(diǎn)，目前已有多個(gè)PD-1/L1的免疫檢查點(diǎn)抑制劑獲批肺癌適應(yīng)證,，并且治療時(shí)間不斷前移,，比如，默沙東的帕博利珠單抗（pembrolizumab,，KEYTRUDA?,，可瑞達(dá)）就已經(jīng)在美國(guó)獲批成為非小細(xì)胞肺癌的一線治療方案。但是免疫治療并非對(duì)所有的患者都有效,，因此,，通過分子標(biāo)志物檢測(cè),，尋找到適合的患者，是實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)”腫瘤免疫治療的關(guān)鍵,！

　　另外,，美國(guó)FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗單藥治療需要進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。這是因?yàn)?，多?xiàng)臨床研究證實(shí),，無(wú)論是一線治療（初治），還是二線治療（經(jīng)治）,，帕博利珠單抗均可有效延長(zhǎng)非小細(xì)胞肺癌患者的總生存期,，但根據(jù)PD-L1分層研究的結(jié)果，PD-L1高表達(dá),，則療效更顯著,，更有可能獲益。PD-L1的檢測(cè)結(jié)果,，對(duì)臨床醫(yī)師制定治療方案,，預(yù)估療效非常重要。

　　什么時(shí)候做PD-L1檢測(cè),？

　　張智泓教授指出,，目前對(duì)于PD-L1檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)沒有統(tǒng)一定論。但最新的美國(guó)權(quán)威NCCN指南推薦,，在患者確診時(shí)就應(yīng)馬上做一個(gè)PD-L1檢測(cè),，適合的患者可及早接受免疫治療，從而獲得更多的生存獲益,。但綜合看來(lái),，全球范圍內(nèi)對(duì)于PD-L1檢測(cè)時(shí)機(jī)沒有統(tǒng)一定論。

　　如何提升PD-L1檢測(cè)和判讀的“精準(zhǔn)性”,？

　　張智泓教授表示,，PD-L1檢測(cè)是病理所有免疫組化項(xiàng)目當(dāng)中最繁雜的檢測(cè)，因?yàn)闄z測(cè)抗體種類繁多,，且部分抗體國(guó)內(nèi)仍未上市,，檢測(cè)平臺(tái)多樣，不同檢測(cè)平臺(tái)檢測(cè)結(jié)果可能不一致,，技術(shù)人員水平良莠不齊,。因此，需要對(duì)病理醫(yī)師,、技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),，才能確保PD-L1檢測(cè)的質(zhì)量控制。對(duì)于PD-L1的精準(zhǔn)檢測(cè)和判讀,，以22C3為例,，張教授認(rèn)為需要做到以下四個(gè)方面：

　　（一）分析前要求

　　分析前,，對(duì)于樣本、試劑盒,、設(shè)備都有較高的要求,。

　　對(duì)于樣本的要求：樣本使用中性緩沖福爾馬林固定12-72h，在60℃或60℃以下用熔化的石蠟浸潤(rùn),，F(xiàn)FPE塊切成僅4-5μm切片,，在58±2℃下烘干1h，在FFPE切片后的6個(gè)月內(nèi)染色,。一般來(lái)說(shuō),，5年以上的FFPE塊可能已經(jīng)喪失免疫反應(yīng)，不適宜用來(lái)進(jìn)行PD-L1檢測(cè),。部分患者從外院拿來(lái)的空白切片標(biāo)本雖然未滿5年,，但是由于保存等多方面因素，也有可能影響PD-L1檢測(cè)結(jié)果,。

　　對(duì)于試劑盒和設(shè)備的要求,，22C3試劑盒需要在2-8℃下儲(chǔ)存，染色前試劑盒必須處于室溫,，DAB：底物緩沖液瓶體積標(biāo)注為7.2ml,，但實(shí)際體積為9ml。如果使用一整瓶（儀器死體積為1.8mL）,，需加入9滴DAB色原體,。同時(shí)還要確保確保Dako Autostainer Link 48和PT Link儀器的定期檢修。

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　　H＆E和PD-L1染色的載玻片中要存在至少100個(gè)活的腫瘤細(xì)胞,，在室溫2-8°C（優(yōu)選）或不超過25°C的暗處儲(chǔ)存時(shí)，貼于載玻片上的組織樣本應(yīng)在六個(gè)月內(nèi)進(jìn)行染色,。

　　（三）適當(dāng)質(zhì)控

　　對(duì)照是必須的,，只有相應(yīng)的對(duì)照，才能確保結(jié)果的可靠,。PD-L1檢測(cè)時(shí)需要對(duì)照細(xì)胞系（CCL）切片,，內(nèi)部陽(yáng)性對(duì)照，內(nèi)部陰性對(duì)照,，也可選擇扁桃體組織進(jìn)行對(duì)照。任何對(duì)照樣本中呈現(xiàn)出不應(yīng)出現(xiàn)的染色,，應(yīng)將患者標(biāo)本的分析結(jié)果視為無(wú)效,。

　　（四）腫瘤比例評(píng)分（TPS）

　　腫瘤比例評(píng)分是指部分或完整膜染色（≥1 ）的腫瘤細(xì)胞占樣品中存在的所有腫瘤細(xì)胞（陰性和陽(yáng)性）的百分比。

　　評(píng)分時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)檢查腫瘤細(xì)胞（PD-L1染色和非染色）以計(jì)算分母,，并且注意以下幾點(diǎn)：

　　·只包括腫瘤細(xì)胞可視的和明確的膜染色

　　·部分或完整細(xì)胞膜染色評(píng)分（≥1 ）

　　·染色的免疫細(xì)胞不參與評(píng)分

　　·細(xì)胞質(zhì)染色的細(xì)胞不參與評(píng)分

　　TPS判定了樣本的PD-L1的表達(dá)量,，在確保以上四點(diǎn)之后所作出的PD-L1檢測(cè)的結(jié)果才是比較可靠的（圖1）,。

圖1. TPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

　　對(duì)于PD-L1檢測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)判讀，張智泓教授認(rèn)為對(duì)于目前cut-off值定為50%,，這也是一個(gè)非常合理的值,，因?yàn)榭芍貜?fù)性、可信度都很好,，客觀性更強(qiáng),。不同病理醫(yī)生進(jìn)行判讀，可能結(jié)果有差異,，即使同一位病理醫(yī)師進(jìn)行判讀,，不同時(shí)間也有可能出現(xiàn)不同的判讀結(jié)果。但是在一定范圍內(nèi),，具有比較好的可重復(fù)性,，這是非常重要的，不至于因?yàn)榭芍貜?fù)性差,，出現(xiàn)影響結(jié)果的判讀,。

　　規(guī)范的PD-L1檢測(cè)報(bào)告應(yīng)包括哪些內(nèi)容？

　　張智泓教授指出,，規(guī)范的PD-L1檢測(cè)報(bào)告應(yīng)該包括以下幾部分內(nèi)容：

　　定性結(jié)果：PD-L1結(jié)果是陰性還是陽(yáng)性,；

　　定量結(jié)果：腫瘤比例分?jǐn)?shù)（TPS），即PD-L1陽(yáng)性細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞比例,；

　　檢測(cè)平臺(tái)與檢測(cè)抗體,。

　　只有規(guī)范的病理報(bào)告才能為臨床醫(yī)師提供好的治療依據(jù)。臨床醫(yī)師根據(jù)病理醫(yī)師提供的定性,、定量檢測(cè)結(jié)果,，決定具體的治療方案。比如,，PD-L1表達(dá)≥50%,，可選擇帕博利珠單抗單藥治療；PD-L1表達(dá)在1%-49%之間,，可選擇帕博利珠單抗單藥或者聯(lián)合化療治療,；PD-L1表達(dá)<1%，可選擇帕博利珠單抗聯(lián)合化療治療,。而檢測(cè)平臺(tái)與檢測(cè)抗體則是提示本次PD-L1檢測(cè)的質(zhì)量控制,，告知臨床醫(yī)師檢測(cè)的可靠性。例如檢測(cè)使用Dako平臺(tái)和搭配22C3抗體,，這樣的“組合”的可靠性已經(jīng)在相關(guān)實(shí)驗(yàn)中得到檢驗(yàn),，則檢測(cè)結(jié)果更值得信賴。畢竟病理醫(yī)師給出的最終檢測(cè)結(jié)果，將影響臨床醫(yī)師制定具體的治療計(jì)劃,。