目前FDA已批準(zhǔn)上市的PD-1抑制劑有百時美施貴寶的nivolumab和默沙東的pembrolizumab。nivolumab是全人源化IgG4單抗，其主要適應(yīng)癥是惡性黑色素瘤及BRAF V600野生型不可切除性或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤,、鱗狀細(xì)胞肺癌,、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、霍奇金淋巴瘤和頭頸部鱗癌等,；pembrolizumab是人源化IgG4單抗,，主要適應(yīng)癥是晚期或不可切除的惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌等二線治療,，更于今年10月獲NCCN推薦用于非小細(xì)胞肺癌一線治療并獲FDA批準(zhǔn),。

FDA批準(zhǔn)的PD-L1抑制劑是羅氏制藥的ateolizumab,，是迄今批準(zhǔn)的唯一一個PD-L1抑制劑,，為全人源化的IgG1單抗，與PD-L1高親和力結(jié)合后阻斷了PD-L1與PD-1的相互作用,，達(dá)到抑制PD-1/PD-L1通路的作用,，臨床試驗(yàn)的適應(yīng)癥主要為非小細(xì)胞肺癌和移行性膀胱癌。

到目前為止,，三種藥物的使用適應(yīng)癥大多需要進(jìn)行PD-L1免疫組化檢測,，絕大多數(shù)腫瘤均在高表達(dá)的腫瘤中獲得良好的效果，所以FDA在批準(zhǔn)三種藥物上市的同時,，也分別批準(zhǔn)了相應(yīng)的伴隨診斷試劑,。

FDA批準(zhǔn)的OPDIVO?（nivolumab）伴隨診斷免疫組化試劑為PD-L1 IHC 28-8 pharmDx，應(yīng)用兔單抗28-8和EnVision FLEX可視系統(tǒng),，在Autostainer Link 48染色平臺上檢測非鱗狀非小細(xì)胞肺癌和黑色素瘤石蠟切片中PD-L1的表達(dá)狀況,，從而指導(dǎo)臨床用藥。PD-L1蛋白表達(dá)的定義是腫瘤細(xì)胞所呈現(xiàn)的任何強(qiáng)度的細(xì)胞膜陽性的百分率,，細(xì)胞質(zhì)染色（如果存在）不參與評分,，非腫瘤細(xì)胞以及免疫細(xì)胞（例如浸潤的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等）也可以被染色，但是同樣亦不參與評分,。在非鱗狀非小細(xì)胞肺癌中,，應(yīng)用該伴隨診斷試劑所檢測出的PD-L1表達(dá)與使用OPDIVO所獲得的延長生存期相關(guān)，如果PD-L1表達(dá)陰性,，即<1%的非鱗狀細(xì)胞的非小細(xì)胞肺癌腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)出任何強(qiáng)度的完整的或不完整的線性化細(xì)胞膜染色,，此條件下服用opdivo的效果與服用多烯紫杉醇（對照）的效果等同；若>=1% PD-L1表達(dá),，服用OPDIVO有41%的可能性（病人）延長8.1月生存期,；若>=5% PD-L1表達(dá)，服用OPDIVO有57%的可能性（病人）延長10.1月生存期,；若>=10% PD-L1表達(dá),，服用OPDIVO有60%的可能性（病人）延長11.4月生存期。在黑色素瘤中，該伴隨診斷試劑所檢測的PD-L1表達(dá)與使用藥物的無進(jìn)展生存期相關(guān),。鱗狀非小細(xì)胞肺癌用藥與PD-L1表達(dá)無關(guān),。

FDA批準(zhǔn)的KEYTRUDA?（pembrolizumab）伴隨診斷免疫組化試劑為PD-L1 IHC 22C3 pharmDx,，應(yīng)用小鼠單抗22C3和EnVision FLEX可視系統(tǒng)，在Autostainer Link 48染色平臺上檢測非小細(xì)胞肺癌石蠟切片中PD-L1的表達(dá)狀況,，從而指導(dǎo)臨床用藥,。PD-L1蛋白應(yīng)用TPS（Tumor Proportion Score）來定義，即呈現(xiàn)部分或完整細(xì)胞膜染色的可視腫瘤細(xì)胞的百分率,。如果TPS≥ 50%,，即為PD-L1陽性，也就意味著適合用藥,；反之,，如果TPS在1~49%，即為PD-L1陰性,，不適合用藥,。

FDA批準(zhǔn)的TECENTRIQ?（ateolizumab）伴隨診斷免疫組化檢測試劑為VENTANA PD-L1 (SP142) Assay，應(yīng)用兔單抗SP142和OptiView DAB IHC檢測試劑盒,，在VENTANA BenchMark ULTRA染色平臺對尿路上皮癌的石蠟切片進(jìn)行PD-L1表達(dá)的分析,。PD-L1表達(dá)狀況定義為任何強(qiáng)度PD-L1+的浸潤免疫細(xì)胞（IC）所占據(jù)的腫瘤細(xì)胞面積的百分比，腫瘤細(xì)胞上的PD-L1表達(dá)不參與評分,。在尿路上皮癌中≥ 5% IC與使用藥物所帶來的客觀緩解率增加密切相關(guān),。近期，該伴隨診斷試劑又?jǐn)U大至于非小細(xì)胞肺癌,，其評判標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了改進(jìn),，除了繼續(xù)沿用針對IC表達(dá)進(jìn)行評判之外，也加入了對于TC的評判,，是唯一一個對腫瘤細(xì)胞和浸潤的淋巴細(xì)胞均加以考慮的檢測試劑,，評估基于PD-L1任何強(qiáng)度表達(dá)的腫瘤浸潤性免疫細(xì)胞占腫瘤面積的比例（%IC）或PD-L1任何強(qiáng)度表達(dá)在腫瘤細(xì)胞中的比例（% TC）。 VENTANA PD-L1 (SP142)檢測測定的NSCLC組織中≥50% TC或≥10% IC有PD-L1表達(dá)可能與TECENTRIQ（atezolizumab）提高總生存率相關(guān),。

不難看出,，目前針對PD-L1的檢測狀況是“One drug，One assay”,，這種“一種藥物一種檢測”的模式,，包括不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已嚴(yán)重地影響到伴隨診斷在病理日常診斷工作中的應(yīng)用,。FDA在陸續(xù)批準(zhǔn)上述伴隨診斷試劑的同時,，也意識到了這種問題的存在,，所以由FDA牽頭，四家PD-1/PD-L1 抑制劑研發(fā)企業(yè)（AstraZeneca,、BMS,、Roche、Merck）,、二家診斷試劑公司（Dako/Agilent ,、Ventana/Roche）和二家學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（IASLC：the International Association for the Study of Lung Cancer及AACR：American Association for Cancer Research）參與，進(jìn)行了名為藍(lán)印倡議（Blueprint Initiative）的研究,，通過對四種方法（包括目前尚未被批準(zhǔn)的SP263兔單抗）進(jìn)行對比,，找到其可能的一致性，用于指導(dǎo)臨床合理使用PD-1/PD-L1抑制劑,。但不對抗體的好和壞進(jìn)行評判,；不評估檢測的特異性和敏感性；不判定臨床和治療的關(guān)系,。

從階段Ⅰ的數(shù)據(jù)來看,，四種檢測方法中,，28-8,、22C3和SP263在腫瘤染色方面一致性較好，唯有SP142是個例外,；在四種方法中,，免疫細(xì)胞上PD-L1的表達(dá)較之腫瘤細(xì)胞上的表達(dá)差異性更大（參見圖1和2）；依然有36.9%的病例表現(xiàn)出不一致的結(jié)果,。免疫組化依然作為檢測PD-L1蛋白表達(dá)的金標(biāo)準(zhǔn),，鼓勵使用陽性/陰性來定義PD-L1的表達(dá)，但可能會朝向定義更加多元化的判定來替代單一的Cutoff值,。

階段Ⅰ的結(jié)果對現(xiàn)階段的臨床影響有限,，原因是入組的試驗(yàn)樣本數(shù)量過少，樣本類型單一,。隨著人們對不同免疫檢查點(diǎn)藥物反應(yīng)性不同背后所隱藏的生物學(xué)意義的更加深入的了解,，更新的檢測方法和使用復(fù)雜的生物標(biāo)記物來捕捉腫瘤微環(huán)境的變化，以及這些變化與藥物的相關(guān)性,；探索新的標(biāo)記物與治療的相關(guān)性,，包括突變負(fù)荷、新抗原,、基因圖譜,、PD-L1基因組擴(kuò)增、CTCs中PD-L1的表達(dá),、細(xì)胞游離的DNA,、感染性腫瘤,、復(fù)合免疫分析、腫瘤內(nèi)異質(zhì)性,、基線血清細(xì)胞因子,、LDH、基因表達(dá)特性等等,，都會變得更加有意義,。