患者楊某，53歲女性,，主因「發(fā)熱,、咳嗽1月余，胸痛3天」入院,。1月余前,，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主,，以夜間平躺時明顯,，坐起后咳嗽能稍有緩解，無咳痰,，無咯血,、呼吸困難。伴有發(fā)熱,、畏寒,，多以午后起，半夜時體溫達峰,，最高38℃,，不伴有寒戰(zhàn)。無光過敏,、皮疹,、關節(jié)痛、肌肉痛等,。

就診于私人診所,，中藥治療1周（具體不詳）效果不佳,，當?shù)蒯t(yī)院予頭孢類抗生素治療1周仍效果不佳,。半月前行胸部 CT檢查提示雙肺多發(fā)結節(jié)影（見圖1）。予莫西沙星治療15天,，患者咳嗽及發(fā)熱癥狀無明顯好轉,，復查胸部 CT 較前結節(jié)影增多（見圖2）,。3天前，患者出現(xiàn)左前胸疼痛,，鈍痛,，無放射，與呼吸有關,，吸氣時明顯,。自發(fā)病以來，精神,、食欲欠佳,，大小便如常，體重無明顯變化,。

既往史：30年前患有「甲亢」,，已治愈。無疫水疫區(qū),、放射線毒物接觸史,，無禽類、鳥類,、動物接觸史,。否認肝炎結核病史。

【圖1】咳嗽半月余,，7月18日,，患者第一份胸部CT 

T 36.8℃，P 68次/分,，R 15次/分,，BP 105/75mmHg。全身皮膚未見皮疹,，淺表淋巴結未及腫大,，雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音偏低,，心律齊,，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫,。

【圖2】頭孢菌素及莫西沙星治療半月后復查胸部 CT

根據(jù)肺部多發(fā)結節(jié)的診治思路（見圖3）,，結合患者病史特點，我們主要從特殊感染（隱球菌,、真菌,、結核及非結核分枝桿菌）、血管炎及轉移瘤三方面進行鑒別診斷,。入院后治療：塞來昔布20mgBid,。

感染方面：入院后查WBC 7.39*10^9/L,，NE 74.3%；PCT 0.29ng/ml,；CRP 1.71mg/dl,，ESR 67mm/h；G,、GM試驗（-）,；T-spot（-）；支氣管鏡檢查：鏡下見各葉段支氣管黏膜光滑,，輕度充血水腫,，觸之易出血，管腔通暢,，未見明顯分泌物或新生物,，根據(jù)影像學提示分別于左肺下葉背段及右肺下葉基底段性支氣管肺泡灌洗，并于右肺下葉內(nèi)基底段行刷檢,，左肺下葉背段行 TBLB,；BALF細胞學分類：巨噬細胞 47.5%，中性粒細胞36%,，淋巴細胞15%,，嗜酸性細胞 1.5%；BALF 及刷檢細菌,、真菌,、抗酸涂片（-）；隱球菌（-）,；Gene-Xpert（-）

血管炎方面：尿蛋白（-）,、紅細胞（-）；ANA,、ANCA等自身免疫抗體（-）,；Ig、C3,、C4正常,；鼻竇 CT（-）。

腫瘤方面：腫瘤標志物（-）,；腹部 B 超（-）,；乳腺B 超、婦科 B 超（-）,；淺表淋巴結 B 超（-）,；胸部增強 CT示肺部病灶未見明顯強化；TBLB 病理：（左肺下葉背段）：小塊肺組織，肺泡腔塌陷,，部分肺泡間隔增寬,，纖維組織增生伴慢性炎細胞浸潤,；局灶見小團增生的異型上皮細胞團,，不除外腫瘤性。免疫組化：CK7（+）,，CK5/6（+）,，TTF-1（-），NapsinA（-）,，P40（-）,，Ki67（5%+），VENTANA ALK（D5F3）（-）,。

鑒于以上結果無法明確診斷,，我們對左肺下葉的病灶進行了超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢。病理回報：（左肺下葉）送檢小條肺穿刺標本,，肺組織結構嚴重破壞,，纖維組織增生，實變伴灶性不規(guī)則壞死,，呈嗜堿性壞死,。大量漿細胞及淋巴細胞及少數(shù)嗜酸性粒細胞浸潤，微膿腫形成,，散在多核巨細胞反應,。彈力染色提示2個小血管壁內(nèi)中性粒細胞、慢性炎細胞浸潤,，彈力纖維斷裂,，未見明確纖維素性壞死。免疫組化：BerEP4（-）,，CK20（-）,，CK5/6（-），CK7（-）,，TTF-1（肺泡上皮+）,，CD34（血管+）。特殊染色結果：彈力染色（+,，局灶提示小血管破壞）,，抗酸染色（-），銀染（-）,，PAS（-）,。協(xié)和醫(yī)院病理科會診意見：穿刺肺組織，肺組織實變，其內(nèi)纖維組織增生伴淋巴細胞漿細胞及散在多核巨細胞浸潤,，伴壞死,，壞死物中見大量中性粒細胞，血管壁見炎細胞浸潤,，病變符合化膿性肉芽腫性炎,，以上病理變化可見于真菌感染或 GPA，建議臨床首先除外真菌感染,。

微生物室回報：組織分支桿菌液體培養(yǎng)陽性,，陽性物分枝桿菌菌種鑒定提示副戈登分支桿菌。

【圖3】肺部多發(fā)結節(jié)的鑒別診斷思路

根據(jù)培養(yǎng)的病原學結果,，給予患者利福平0.45qd+克拉霉素0.5Bid口服抗感染治療,，患者出院回家服藥。出院后,，患者仍有發(fā)熱,、胸悶等癥狀，繼續(xù)塞來昔布對癥治療,，半月后癥狀好轉,，塞來昔布減量，約1月后癥狀完全緩解,，體溫正常,，停用塞來昔布。

2月后復查胸部 CT（見圖4）,，肺部病灶較前明顯吸收好轉,。

【圖4】治療2月后復查胸部 CT，病灶較前吸收好轉

多發(fā)性肺結節(jié)主要從惡性病變和良性病變相鑒別,。惡性結節(jié)大多直徑≥1cm,，傾向于分布在肺底，往往位于胸膜下,，通常呈邊界清楚的圓形影 [1],。最可能由實體器官惡性腫瘤轉移所致，淋巴瘤也是比較常見的原因之一,，而女性患者首先需要除外乳腺及婦科腫瘤,。因此該患者入院以后我們首先完善了乳腺 B 超、婦科 B 超,、淺表淋巴結 B 超等檢查,，未見異常。

已知能引起多發(fā)性肺結節(jié)的良性病變包括感染,、非感染性炎癥疾病,、動靜脈畸形和塵肺 [2] 等,。塵肺結節(jié)多位于雙肺上葉，直徑可達1～10cm,，常以小結節(jié)為背景,，且5%的病例存在淋巴結腫大伴蛋殼樣鈣化。動靜脈畸形也可表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性肺結節(jié),，通常為直徑1～5cm 邊界清楚的圓形,、卵圓形或多環(huán)形陰影，分布在中下三分之二肺野,。多種自身免疫性疾病可表現(xiàn)為多發(fā)性肺結節(jié),，最常見的是肉芽腫多血管炎（即 Wegener 肉芽腫）,?？杀憩F(xiàn)為直徑0.5～10cm 不等的圓形病變，邊界可能清楚,，也可能不清楚,，不到一半的患者會出現(xiàn)空洞 [3]。

感染性疾病中可出現(xiàn)肺部多發(fā)性結節(jié)的包括：肺膿腫,、膿毒性栓子,、真菌、寄生蟲,、分支桿菌,。肺膿腫病變通常為圓形，直徑0.5～3cm,，邊界清晰,，呈重力分布，好發(fā)于肺底,、上葉后段,、下葉背段等，可演變?yōu)楹癖诳斩?。菌血癥或膿毒性血栓性靜脈炎可能產(chǎn)生膿毒性栓子,，導致肺膿腫或梗死，通常表現(xiàn)為0.5～3cm 的圓形或楔形結節(jié),，好發(fā)于肺下葉外周,，薄壁空洞很常見，可表現(xiàn)出反暈征,。真菌感染（如組織胞漿菌,、球孢子菌、芽生菌,、隱球菌,，免疫功能受損的宿主可發(fā)生曲霉和毛霉菌病）也可表現(xiàn)為多發(fā)性肺結節(jié)。直徑一般為0.5～3cm,，無特定的肺部區(qū)域分布傾向,，一半以上的患者可因局部出血而在病灶周圍呈現(xiàn)出毛玻璃樣密度（暈征），部分結節(jié)可進展為空洞,。寄生蟲感染的典型影像學表現(xiàn)為：位于肺中下葉的多發(fā)性結節(jié)或空洞,，CT 還可能顯示臨近結節(jié)或實變區(qū)域的線狀陰影，這些陰影即為吸蟲制造的「隧道」,。結核及非結核分枝桿菌感染均可導致多發(fā)性肺結節(jié),，直徑大多超過5mm，可在上葉及下葉背段形成較大的結節(jié),。與其他特征性影響學相比,，非結核分枝桿菌感染引起的多發(fā)性肺結節(jié)相對罕見 [4]。

肉芽腫是上皮樣組織細胞和 T 細胞聚集形成的散在病灶,，含有數(shù)量不等的朗格漢斯多核巨細胞,，其細胞核排列在細胞周邊呈馬蹄形。非壞死性肉芽腫多見于非感染性疾病,，如結節(jié)病,、藥物性肺損傷（甲氨蝶呤、阿達木單抗,、西羅莫司等）,、過敏性肺炎、矽肺等,；壞死性肉芽腫多見于感染性疾病,，如真菌、結核及非結核分枝桿菌,、曲霉,、隱球菌等。該患者病理提示壞死性肉芽腫性炎,，與病原學結果——非結核分枝桿菌感染相符,，因此，即便只有1次培養(yǎng)陽性的結果,，我們依然選擇了針對非結核分枝桿菌治療,。

副戈登分支桿菌（mycobacterium paragordonae，Mpg）是從一個韓國患者的痰液標本中偶然發(fā)現(xiàn)的 [5],。它是一種桿狀和耐酸的彎曲桿菌,，沒有孢子或菌絲，可通過顯微鏡觀察到,。在瓊脂培養(yǎng)基上形成光滑的橙色菌落,，脲酶反應呈陽性,，屬于慢生長型分支桿菌，在物種和基因表型方面均與戈登分支桿菌有一定的相關性,。該菌的最佳生長溫度為25～30℃,，在37℃或45℃時不生長。Kim 等人提出,，利用 Mpg 的溫度敏感性,，可用作結核分枝桿菌和膿腫分支桿菌活疫苗的候選物 [6]。

近期,，香港伊麗莎白醫(yī)院報道一例腹膜透析患者因感染Mpg 引起腹膜炎的案例 [7],。該患者為55歲男性，因糖尿病腎病接受腹膜透析治療2年,，主要表現(xiàn)為渾濁的腹腔積液和腹痛,，腹腔積液檢查提示白細胞升高，常規(guī)病原學檢查陰性,。2周后先后3次腹腔積液培養(yǎng)提示為副戈登分支桿菌,，藥敏試驗提示對克拉霉素,、阿米卡星,、乙胺丁醇和利福噴汀敏感，但對利福平和環(huán)丙沙星不敏感,。根據(jù)藥敏結果給予阿米卡星+莫西沙星+乙胺丁醇治療后,，患者發(fā)熱和腹痛癥狀均好轉，繼續(xù)使用阿米卡星+阿奇霉素+乙胺丁醇治療,。但10周之后,，患者因缺血性心臟病去世。

由于目前尚無針對 Mpg 的治療推薦,，我們選擇了治療與之相關的戈登分支桿菌的藥物（利福平和克拉霉素）,，患者的臨床癥狀及影像學表現(xiàn)均提示治療有效。