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非結(jié)核分枝桿菌 (NTM) 是一組普遍存在的低級別病原體，即使在全球免疫功能正常的人群中,，也會引起肺部感染 [1],。自 50 年代首次報道 NTM 的致病潛力以來，發(fā)展中國家的 NTM 感染率迅速增加 [2],。鳥分枝桿菌復(fù)合群和堪薩斯分枝桿菌是已知的常見 NTM 病原體 [3],。宿主因素，例如遺傳易感性,、免疫狀態(tài)和慢性肺病的存在,，可能會影響 NTM 肺部感染的發(fā)展 [3,4]。NTM 肺部感染患者的CT典型放射學(xué)發(fā)現(xiàn)包括兩種模式：纖維空洞型和結(jié)節(jié)性支氣管擴張型 [5],。肺部感染的纖維空洞形式通常上葉受累,，與空洞、體積減少,、胸膜增厚和支氣管擴張相關(guān),。結(jié)節(jié)-支氣管擴張型特征通常為右中葉及左舌葉支氣管擴張伴結(jié)節(jié)和樹芽征。間質(zhì)性肺異常 (ILA) 越來越被認為是老年人胸部 CT 的常見特征,，發(fā)生在 2%–7% 的非吸煙者和 4%–9% 的吸煙者中 [6],。ILA 僅由 CT 表現(xiàn)來定義，指的是輕微或輕度肺實質(zhì)異常,，例如毛玻璃陰影或網(wǎng)狀陰影,、變形和牽拉性支氣管擴張/細支氣管擴張。此外,，在非疑似間質(zhì)性肺疾病的個體的CT 掃描中,，肺實質(zhì)異常受累超過 5% 的任何肺區(qū) [6,7]。在對潛在特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者胸部CT隨訪期間新發(fā)現(xiàn)的NTM肺部感染者中可表現(xiàn)為非典型 CT 特征,，例如大葉性或節(jié)段性實變伴或不伴空洞[8],。據(jù)我們所知，迄今為止還沒有關(guān)于顯示ILA患者出現(xiàn)多發(fā)團塊影的NTM 肺部感染的非典型特征報道,。在此,，我們報道1例 ILA 患者，其患者發(fā)生 NTM 肺部感染,，胸部CT顯示多發(fā)結(jié)節(jié)和團塊影及病變內(nèi)空洞,。患者女性，80歲,。因發(fā)燒和干咳到外院就診,。患者生命體征如下：呼吸頻率,，20次/分鐘；血壓，123/57 mmHg,；心率，85 次/分鐘,；血氧飽和度，96%,；和體溫,，38.5℃。根據(jù)病史,，患者被診斷為高血壓,，無糖尿病和結(jié)締組織病。除服用高血壓藥物外,，患者沒有服用任何藥物,。無吸煙史，無家族病史,。3 周前后前位胸片顯示雙中下肺野多發(fā)實變和磨玻璃影（圖 1）。隨后的胸部 CT 掃描顯示雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)和團塊,，其內(nèi)見空洞（圖 2）,。無肺血栓栓塞、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大,、胸膜或心包積液的證據(jù),。根據(jù)膿毒性肺炎或壞死性肺炎的印象，給予萬古霉素,、他唑巴坦和厄他培南經(jīng)驗性抗生素治療,。然而，抗生素治療療效不佳,，并持續(xù)發(fā)燒,。因此，患者被轉(zhuǎn)診至我院進一步檢查,。 
圖 1. 另一家醫(yī)院初始后前位胸片顯示雙中下肺野多灶性實變和磨玻璃樣陰影（箭頭）,。 
圖 2. 隨后的胸部 CT 顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和團塊，其內(nèi)見空洞,。未觀察到肺血栓栓塞和胸腔積液,；然而，在右下葉后基底段（箭頭）顯示網(wǎng)狀和磨玻璃影伴牽拉性支氣管擴張,。 患者主訴發(fā)燒和咳嗽,，臨床上未發(fā)現(xiàn)明顯合并癥。實驗室檢查顯示白細胞升高（13,360/uL [正常,，4800–10,800 /uL]：82.6% 中性粒細胞,、10.4% 淋巴細胞,、3.9% 單核細胞和 2.0% 嗜酸性粒細胞），C 反應(yīng)蛋白水平升高（10 mg/dL , [正常,，<0.5 mg/dL]),、紅細胞沉降率增加（86 mm/h [正常，0-20 mm/h]）和降鈣素原水平增加（0.346 ng/mL [正常,，0-0.100 ng/mL ]）,。腎功能和肝功能檢查均在正常范圍內(nèi)?？紤]到在外醫(yī)院抗生素治療無效,，我們的第一印象是血管炎，例如肉芽腫性多血管炎 (GPA),、真菌性肺炎,、肺結(jié)核或 NTM 肺部感染?？购丝贵w,、髓過氧化物酶抗體和蛋白酶 3 抗體檢測均為陰性。此外,，血真菌和細菌培養(yǎng)也呈陰性,。在干擾素-γ 釋放試驗和聚合酶鏈反應(yīng)中，顯示血液,、痰液和支氣管肺泡灌洗液樣本的結(jié)核分枝桿菌相關(guān)檢測及抗酸桿菌檢測均呈陰性,。在右下肺腫塊超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢顯示慢性肉芽腫性炎癥、炎性細胞浸潤和肺結(jié)構(gòu)變形（圖 3）,。一個月后,，痰培養(yǎng)顯示胞內(nèi)分枝桿菌生長，證實 NTM 肺部感染,。
圖 3. A. 超聲引導(dǎo)下右下葉腫塊經(jīng)皮穿刺活檢,。B. 相應(yīng)的顯微鏡下特征（蘇木精和伊紅染色，×200）顯示肉芽腫（箭頭）和朗格漢斯巨細胞（箭頭）圍繞炎性細胞的周圍輪廓,，包括中性粒細胞（黑色星號）,。肺泡隔因炎性細胞浸潤和輕度間質(zhì)纖維化而增厚，伴肺結(jié)構(gòu)扭曲（黃色星號）,。 抗分枝桿菌藥物（乙胺丁醇,、利福平和阿奇霉素）治療后，患者癥狀和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)明顯改善（圖 4）,。然而,，在后前位胸片上顯示以前隱藏在兩下肺的網(wǎng)狀陰影。抗分枝桿菌治療兩年后,，隨訪胸部 CT 顯示以前觀察到的多發(fā)腫塊和磨玻璃影有所改善,。此外，胸部CT顯示下肺葉占優(yōu)勢的肺纖維化伴輕度磨玻璃樣陰影,、網(wǎng)狀影和牽拉性支氣管擴張,，在首次胸部 CT 上沒有發(fā)現(xiàn)這些表現(xiàn)（圖 5）?；颊攥F(xiàn)在正在門診隨訪,，沒有臨床癥狀。
圖 4. 抗分枝桿菌治療后的后前位胸片,。多發(fā)實變和磨玻璃樣陰影得到改善,。注意雙下肺網(wǎng)狀影（箭頭）。
圖 5. 抗分枝桿菌治療 2 年后復(fù)查胸部 CT治療顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和團塊影有所改善,。潛在的肺實質(zhì)異常顯示胸膜下網(wǎng)狀影伴牽拉雙肺支氣管擴張,，以基底段和肺外周為主。 NTM 感染是慢性肺部感染的常見且重要的病因,，其患病率不斷增加[3],。NTM 肺部感染的典型 CT 表現(xiàn)包括纖維空洞型和結(jié)節(jié)性支氣管擴張型 [5]。我們在此報道1例80歲女性ILA患者并發(fā)NTM肺部感染,，其胸部CT顯示多發(fā)結(jié)節(jié)和團塊影,，其內(nèi)見空洞。治療后隨訪胸部 CT 顯示下葉占優(yōu)勢的肺纖維化,、輕度磨玻璃影,、網(wǎng)狀影和牽拉性支氣管擴張,，以前的CT 掃描中未發(fā)現(xiàn)這些病變,。根據(jù) Fleischner 協(xié)會的意見文件，這些肺實質(zhì)異常符合 ILA [9],。有趣的是,，在仔細查看最初胸部 CT 圖像后，雙下肺顯示出網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影和磨玻璃影伴牽引性支氣管擴張,，這些病變未被團塊影遮蔽,。此外，NTM 肺部感染以外的實質(zhì)病變在初始和隨訪胸部 CT 掃描之間未顯示出明顯改變,。因此,，我們推斷在 NTM 肺部感染之前存在結(jié)構(gòu)性肺病。NTM 肺部感染與患者的免疫狀態(tài)和結(jié)構(gòu)性肺損傷相關(guān),，例如支氣管擴張,、COPD、囊性纖維化或塵肺[4],。這個患者免疫功能正常,，無應(yīng)用影響免疫功能的藥物史,。NTM 肺部感染治療后，胸部 CT 顯示下葉為主的網(wǎng)狀影和輕度磨玻璃影伴外周支氣管擴張,。因此,，注意到 NTM 肺部感染與潛在的肺部疾病相關(guān)，而與患者的免疫狀態(tài)無關(guān),?？紤]到 NTM 肺部感染病變的分布，主要為下葉和外周肺受累,，ILA 可能與 NTM 肺部感染相關(guān),。由 ILA 引起的肺損傷會促進對 NTM 肺部感染的易感性，并可以為 NTM 生長提供有利的環(huán)境,。既往一項研究研究顯示,，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者出現(xiàn) NTM 肺部感染的異常 CT 表現(xiàn)，其特征為大葉或節(jié)段性實變,，伴或不伴空洞形成 [8,10],。NTM 肺部感染也可能表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)、團塊或類似惡性腫瘤的腫塊樣實變[11],。然而,，這個患者初始胸部 CT 顯示雙下肺葉為主的多發(fā)結(jié)節(jié)和團塊伴病變內(nèi)空洞。因此,，最初鑒別診斷中不包括 NTM 肺部感染,。在胸部 CT 上，多發(fā)性團塊內(nèi)空洞的鑒別診斷包括壞死性肺炎,、真菌性肺炎（如侵襲性肺曲霉?。┖脱苎祝ㄈ?GPA）。侵襲性肺曲霉病的放射學(xué)特征通常包括梗塞狀實變,。然而,，我們的病例顯示空洞結(jié)節(jié)或腫塊 [12]。由于有肺泡出血的傾向,，GPA 通常表現(xiàn)為磨玻璃樣混濁或結(jié)節(jié)或?qū)嵶冎車吔绮磺?[13],。GPA 的其他放射學(xué)特征包括線性瘢痕影、胸膜牽拉征和毛刺,。這些影像學(xué)表現(xiàn)可用于NTM 肺部感染與 GPA的鑒診,。臨床信息，包括抗生素反應(yīng),、免疫狀態(tài)和上呼吸道受累,，在NTM 肺部感染與其他疾病方面鑒診方面也起著重要作用。根據(jù) NTM 肺病指南，NTM 肺病的診斷需要臨床和/或微生物學(xué)標準 [3],。關(guān)于臨床標準,，胸片上顯示的結(jié)節(jié)或空洞影或胸部 CT 上的支氣管擴張伴多個小結(jié)節(jié)是診斷的基本特征。根據(jù)胸片表現(xiàn)結(jié)果,，我們的病例符合纖維空洞型疾病的放射學(xué)診斷標準,。然而，與位于上葉的纖維空洞形式不同,，胸片顯示雙下葉占優(yōu)勢的多發(fā)結(jié)節(jié)和團塊伴內(nèi)部空洞,。我們的病例也符合微生物學(xué)診斷標準，經(jīng)肺活檢和 NTM 陽性痰培養(yǎng)病理證實為肉芽腫性炎癥,。總之,，我們報道1例 ILA 患者 NTM 肺部感染的非典型 CT 表現(xiàn)。我們還證明 NTM 肺部病變可能掩蓋潛在的肺部疾病,，并且可能與其他疾病相似,。在評估胸部 CT 上顯示的結(jié)節(jié)和團塊影時，放射科醫(yī)生應(yīng)考慮這些病變可能掩蓋所存在結(jié)構(gòu)性肺疾病的可能性,。此外,，如果放射科醫(yī)生在 ILA 患者中遇到多個結(jié)節(jié)和腫塊，NTM 肺部感染可被視為鑒別診斷,。
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