患者男,，25歲,，9年前從事「廚師」職業(yè)，近5年從事IT行業(yè),。因「胸痛9 d,，加重1 d」于2020年10月9日入院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)胸痛,、呼吸困難，胸痛位于雙側(cè)肋部,，呈撕裂樣,，尚可忍受，無放射至他處,，與呼吸活動(dòng)無關(guān),，持續(xù)約數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī),、C反應(yīng)蛋白（CRP）,、凝血全套、降鈣素原（PCT）,、cTnI,、B型鈉尿肽（BNP）陰性；胸部CT（圖1）回報(bào)雙肺感染性病變,；給予「莫西沙星」（2020年10月1—6日）抗感染,，病情無改善，復(fù)查胸部CT（圖2）可見雙肺病變較前進(jìn)展,。1 d前無明顯誘因上述癥狀加重,。既往史：2個(gè)月前因「陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速」就診外院行「經(jīng)導(dǎo)管心臟射頻消融術(shù)+術(shù)中心臟電生理檢查」，術(shù)中見旁道鄰近希氏束,，暫緩消融術(shù),。術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)腹股溝疼痛，診斷「右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤」,，于外院行「超聲引導(dǎo)下假性動(dòng)脈瘤凝血酶注射術(shù)」,，術(shù)后規(guī)律口服「阿司匹林腸溶片」（0.1 g，1次/d）抗凝至入院時(shí),。個(gè)人史：吸煙5年,，平均20支/d，戒煙9 d,；機(jī)會(huì)性飲酒史,。否認(rèn)粉塵及特殊毒物接觸史，否認(rèn)靜脈藥癮史,，否認(rèn)過敏史,。

圖1：2020年10月1日胸部CT平掃示雙肺多發(fā)類磨玻璃結(jié)節(jié)樣密度增高影,，縱隔小淋巴結(jié)增大

圖2：2020年10月5日胸部CT平掃肺窗示雙肺可見多發(fā)斑片狀密度增高影，病灶較前增多,、病灶密度較前增高

入院體檢：體溫36.8 ℃,，脈率73次/min，呼吸頻率18次/min,，血壓 117/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,，SPO₂ 99%（FiO₂ 21%），意識(shí)清楚,，雙肺呼吸音稍低,，雙側(cè)肺未聞及明顯干、濕性啰音,。心腹均無明顯異常,。無杵狀指。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞為6.6×10⁹/L,，中性粒細(xì)胞為0.64,，血紅蛋白為140 g/L，血小板為269×10⁹/L,；CRP為8.64 mg/L↑,；PCT、ESR均正常,；真菌感染檢測：真菌D-葡聚糖檢測（G試驗(yàn)）105.5 ng/L↑（正常參考值<100 ng/L）；尿常規(guī)：蛋白微量,，紅細(xì)胞陰性,；生化全套、DIC+凝血全套,、NT-proBNP,、cTnI、抗核抗體,、抗雙鏈DNA抗體,、抗可提取核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）,、呼吸道病毒感染原抗體檢測,、隱球菌莢膜抗原、糞便常規(guī)+潛血均正常,；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原,、NSE、CYFRA21-1,、SCC均正常,。72 h PPD陰性,。心電圖示竇性心律，左心室綜合高電壓,。心臟彩色多普勒超聲示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見明顯異常,。胸部CT平掃+增強(qiáng)（圖3，4）：（1）雙肺多發(fā)斑片狀,、片狀密度增濃影及磨玻璃影,，以上肺為著，首先考慮為感染性病變,，特殊感染（真菌）可能,；（2）縱隔內(nèi)及雙側(cè)肺門多發(fā)小及腫大淋巴結(jié)，考慮炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)可能,。支氣管鏡下各葉段支氣管黏膜未見明顯異常,，BALF細(xì)菌真菌涂片、培養(yǎng),、抗酸染色,、分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥快速檢測（x-pert）均陰性,，BALF（右上葉后段）細(xì)胞分類：中性分葉核粒細(xì)胞31%,，淋巴細(xì)胞22%，嗜酸粒細(xì)胞4%,，嗜堿性粒細(xì)胞2%,，巨噬細(xì)胞41%，可見吞噬含鐵血黃素,。

給予「紅霉素（0.25 g,，2次/d）」口服1個(gè)月，復(fù)查胸部CT：病灶較10月份大致相仿（圖5）,。行CT引導(dǎo)下右上肺病灶穿刺活檢術(shù)病理示：實(shí)變,，其內(nèi)見上皮樣細(xì)胞肉芽腫，及多核巨細(xì)胞,，未見壞死,，符合肺肉芽腫性疾病，需結(jié)合臨床進(jìn)一步鑒別感染或非感染性,。特殊染色結(jié)果：PAM（-）,、PAS（-）、抗酸染色（-）,。分子檢測：未檢測到結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸,。

圖3：2020年10月12日胸部CT平掃肺窗示雙肺多發(fā)斑片狀、片狀密度增濃影及磨玻璃影,，以上肺為著,，較前增多,、變實(shí)

圖4：2020年10月12日胸部CT增強(qiáng)掃描縱隔窗示縱隔內(nèi)及雙側(cè)肺門多發(fā)小及腫大淋巴結(jié)

圖5：2020年11月12日口服紅霉素1個(gè)月后復(fù)查胸部CT示病灶較10月12日相仿

李小欽（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）：

（1）青年男性，病程短,，主要癥狀為胸痛,，無咳嗽、咳痰,、發(fā)熱,；（2）既往體健,；（3）胸部CT示初為雙上肺為主的磨玻璃結(jié)節(jié)灶,，部分周圍見暈征，短時(shí)間內(nèi)病灶局灶變實(shí),、變多,，伴縱隔及雙側(cè)肺門多發(fā)小及腫大淋巴結(jié)；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查CRP,、G試驗(yàn)輕度升高,，血常規(guī)、PCT,、ESR均正常,；BALF X-pert陰性，72 h PPD陰性,；腫瘤標(biāo)志物無異常,；自身免疫及ANCA陰性，肺穿刺病理提示肺肉芽腫性病變,。

本例患者癥狀無特異性,，主要鑒別點(diǎn)在于影像學(xué)雙上肺磨玻璃結(jié)節(jié)的肺肉芽腫性病變。肉芽腫性肺疾?。╣ranulomatous lung disease，GLD）的臨床癥狀,、影像學(xué)表現(xiàn)無特異性,，有時(shí)病理學(xué)也難做出明確診斷，因此臨床上對于GLD的診斷及鑒別診斷很困難,。臨床上能引起GLD的病因很多,，包括：

（1）感染性疾病：結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria,，NTM）,、真菌和寄生蟲感染：該患者病灶在上肺為主，但無結(jié)核中毒癥狀,，ESR正常,，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性,、72 h PPD試驗(yàn)均陰性，BALF分枝桿菌培養(yǎng),、涂片及X-pert陰性,，短時(shí)間內(nèi)CT病灶變化快，不符合肺結(jié)核特征,；NTM為條件致病菌,，有基礎(chǔ)性疾病或免疫功能低下時(shí)易發(fā)病，該病引起的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)相對罕見［1］,，BALF分枝桿菌培養(yǎng)陰性,，NTM證據(jù)不足；患者血G試驗(yàn)輕度升高,，但年輕男性,，無免疫抑制基礎(chǔ)，無感染癥狀,，未前往相關(guān)地方病流行區(qū),，血隱球菌莢膜抗原試驗(yàn)陰性，BALF真菌培養(yǎng)陰性,，進(jìn)一步查BALF半乳甘聚糖（GM）陰性,，送曲霉抗體IgG陰性，無組織胞漿菌,、芽生菌,、球孢子菌、隱球菌,、曲霉感染證據(jù),；最易引起肺部疾病的寄生蟲包括原生動(dòng)物（阿米巴病）,、線蟲（蛔蟲和類圓線蟲屬）,、絳蟲及吸蟲（血吸蟲和肺吸蟲）：典型影像學(xué)多位于肺中下葉的多發(fā)結(jié)節(jié)或空洞，CT還可能顯示臨近結(jié)節(jié)或?qū)嵶儏^(qū)域的線狀陰影,，即「隧道」征,，患者近期否認(rèn)生食食物史，外周血嗜酸粒細(xì)胞正常,，病變主要位于上肺,，不支持該病。

（2）外源性過敏性肺泡炎：該患者雖未追溯到過敏原,，但該患者病灶以中上肺磨玻璃,、類結(jié)節(jié)樣病灶為主，仍需考慮該病，在我國,，在不明原因的間質(zhì)性肺炎中,，通過外科肺活檢的方式，有24.4%（33/135）的患者確診為外源性過敏性肺泡炎,，位居各種病因首位［1］,，過敏源很難追溯，需病理進(jìn)一步明確,。

（3）無機(jī)粉塵或異物沉積：無相關(guān)職業(yè)及接觸史,。

（4）血管炎性肉芽腫病：患者為年輕男性,，雙上肺磨玻璃結(jié)節(jié)為主,，病程中曾咯血，尿蛋白微量,，需警惕該病,，但無合并哮喘，無皮膚,、心臟,、神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床證據(jù)，血ANCA陰性,，不支持變應(yīng)性血管炎性肉芽腫病,，但仍需病理進(jìn)一步排除肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎,、淋巴瘤樣肉芽腫病及壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫病,。

（5）結(jié)締組織疾病如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：無證據(jù)支持。

（6）其他原因不明的肉芽腫：如朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（pulmonary langenhans cell histiocytosis,，PLCH）,、肺結(jié)節(jié)病。二者均為中上肺為主的肉芽腫性病變,，需進(jìn)一步鑒別,。

（7）遺傳性疾病：患者無反復(fù)感染,，且皮膚,、肝臟等部位未發(fā)現(xiàn)肉芽腫樣病灶，遺傳因素及免疫缺陷導(dǎo)致的肺肉芽腫性病變可能性小,。

（8）惡性腫瘤：如淋巴瘤、肺癌,，有時(shí)病理也可以出現(xiàn)肉芽腫性病變,，患者短期內(nèi)影像性質(zhì)變化快，與惡性腫瘤不符。

（9）藥物相關(guān)的肉芽腫性疾?。?/span>如正在進(jìn)行干擾素,、檢查點(diǎn)抑制劑、抗腫瘤壞死因子等治療：無相關(guān)病史,，可排除,。建議患者進(jìn)一步行大標(biāo)本組織活檢。

姚秀娟（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）：

肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（glound-glass nodules,，GGNs）是指肺內(nèi)多發(fā)的淡薄的稍高密度影,，不掩蓋血管和支氣管?？砂l(fā)生在炎癥的早期階段,、肺出血、肺水腫和小氣道相關(guān)疾病,。（1）炎癥早期：患者無發(fā)熱,、咳痰、咳痰,，血象,、PCT陰性，感染性病變可能性小,。（2）肺泡出血：如肺結(jié)核,、支氣管擴(kuò)張、肺癌,、肺挫裂傷,、血管畸形、肺腎綜合征,、流行性出血熱等,。無外傷病史，腎功能正常,，胸部CT未見支氣管擴(kuò)張征象,，可排除肺挫裂傷、肝腎綜合征及支氣管擴(kuò)張,；病理提示肉芽腫性病變,，可排除血管畸形、流行性出血熱,、肺癌,。患者入院前2個(gè)月開始口服「阿司匹林腸溶片」,，2016年Otoshi等［2］報(bào)道抗血小板藥物引起的肺泡出血,，回顧39例抗血小板藥物引起的出血中，25例（64%）口服拜阿司匹林抗血小板，且胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)為主,，但與病理不符,。（3）小氣道相關(guān)疾病：呼吸性細(xì)支氣管炎（respiratory bronchiolitis,，RB）,、過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）和PLCH等,，也可見于結(jié)節(jié)病,、同期多原發(fā)肺癌、感染性疾病和粟粒性轉(zhuǎn)移瘤等,。RB是吸煙相關(guān)性疾病,，上肺多見，但通常發(fā)生在重度吸煙者（吸煙量≥30包年）,，影像主要表現(xiàn)多發(fā)性小葉中心性微小結(jié)節(jié),、磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑<5 mm,，患者煙齡及結(jié)節(jié)直徑與該病不符,，BALF未檢出色素沉積巨噬細(xì)胞，該病可能性??；PLCH多表現(xiàn)不規(guī)則囊腔（71%~100%）和磨玻璃結(jié)節(jié)（60%~82%），主要分布在中上肺［3］,，可僅表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)磨玻璃小結(jié)節(jié),，但因該病主要累及終末呼吸性細(xì)支氣管，因此以小葉中心型微小結(jié)節(jié)多見,，患者病灶大小及結(jié)節(jié)分布與之不符,，且未見不規(guī)則囊腔，該病可能性??；纖維化性HP和非纖維化性HP均可表現(xiàn)為中上肺野為主的小葉中心性磨玻璃樣或結(jié)節(jié)樣不透光區(qū)（<5 mm）伴空氣潴留征，患者中上肺為主的磨玻璃結(jié)節(jié),，BALF提示淋巴細(xì)胞比例增高,，但非小結(jié)節(jié)病灶，無空氣潴留征,，需進(jìn)一步病理協(xié)助診斷,；患者雙中上肺野分布為主的肺實(shí)變滲出影，BALF細(xì)胞分類提示混合細(xì)胞型,，但結(jié)節(jié)非沿淋巴管周圍分布,，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大不明顯,，且病灶性質(zhì)變化快，與結(jié)節(jié)病多為亞急性或慢性過程不符,，需進(jìn)一步病理明確。

李解珍（病理科）：

該患者肺活檢標(biāo)本顯微鏡示：病變主要由上皮樣組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫性結(jié)節(jié),，結(jié)節(jié)大小不一,，部分區(qū)域可見融合，未見干酪樣壞死,，結(jié)節(jié)外周境界清楚,，由纖維組織包繞，伴少量慢性炎癥細(xì)胞（主要為淋巴細(xì)胞）浸潤,。高倍鏡下結(jié)節(jié)內(nèi)組織細(xì)胞呈短梭形,、上皮樣，細(xì)胞邊界不清,，呈合體樣,，核呈圓形、卵圓形,，染色質(zhì)細(xì)膩,。病變主要位于肺間質(zhì)，部分區(qū)域伴有肺實(shí)質(zhì)的破壞,，在肺泡腔內(nèi)融合,。與常見形態(tài)不同，多表現(xiàn)為胞質(zhì)較寬,，邊界不清,、合體狀，細(xì)胞核長圓形的上皮樣細(xì)胞,，及多核巨細(xì)胞,。進(jìn)一步行特殊染色（特染）PAM（-）、PAS（-）,、抗酸染色（-）,。分子檢測：未檢測到結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群核酸。肉芽腫性肺疾病的病理診斷,，需結(jié)合病變的分布特點(diǎn),、肉芽腫形態(tài)及伴隨病變?nèi)矫婵紤]［4］。不同肉芽腫疾病在肺組織內(nèi)的分布不同,，如外科切除標(biāo)本在低倍鏡下觀察,，可發(fā)現(xiàn)肉芽腫沿氣道分布、淋巴道分布或是隨機(jī)分布,。但本例患者為經(jīng)皮肺穿刺活檢的標(biāo)本,，由于組織較小,，病理難以評價(jià)肉芽腫的分布特征。另外,，該例肉芽腫無明顯伴隨病變,，如壞死、炎癥細(xì)胞浸潤,、纖維組織增生,、包涵體、異物等,，病理鏡下無法進(jìn)一步診斷及鑒別診斷,。針對肉芽腫性病變，我們還可以利用病原學(xué)的理化特征行特殊染色,，用組織化學(xué)方法更好顯示病原菌,，利于觀察。但該例患者組織培養(yǎng)陰性,，行病理切片組織化學(xué)特染PAM、PAS,、抗酸染色均為陰性,。若臨床懷疑感染性病變，可行組織切片PCR及宏基因測序等分子生物學(xué)方法檢測病原菌,，提高診斷率,。建議該患者進(jìn)一步活檢行病理檢查。

陳正偉（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）：

由于經(jīng)皮肺穿刺屬于小標(biāo)本,，很難觀察本例患者肉芽腫分布特點(diǎn),，目前性質(zhì)仍不明確?？紤]主要病變在于肺內(nèi),，建議胸腔鏡下肺活檢。右上肺手術(shù)活檢病理：肺組織內(nèi)見上皮樣細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié),，伴小灶纖維素性壞死及鈣化小體,，病變位于肺間質(zhì)，部分結(jié)節(jié)融合伴纖維細(xì)胞增生,，考慮為結(jié)節(jié)?。▓D6，7）,。最終診斷為結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）。

圖6：2020年12月29日口服激素前胸部CT平掃示肺實(shí)變范圍進(jìn)一步增多

圖7：2021年3月5日口服激素2個(gè)月后胸部CT平掃可見肺部實(shí)變明顯減少,，部分磨玻璃結(jié)節(jié)吸收

肖桂卿（放射科）：

典型的結(jié)節(jié)病胸部CT的肺窗主要表現(xiàn)為增粗的中軸血管束,，可見多發(fā),、彌漫性的小結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)多沿淋巴管周圍分布的,、直徑 2~5 mm,、邊界清晰或模糊。約 80%~100%的肺結(jié)節(jié)病患者胸部HRCT可見上中肺野分布為主的肺內(nèi)小結(jié)節(jié),，部分患者可表現(xiàn)為肺內(nèi)實(shí)變,、「星云征」「反暈征」、空洞,、廣泛的磨玻璃影、大小不一的實(shí)性結(jié)節(jié)及上肺纖維化,。不典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)占25%~30%［5］,，表現(xiàn)為小葉間隔增厚引起的網(wǎng)格影、孤立性空洞影,、單純的磨玻璃影,、馬賽克征（累及氣道）、累及胸膜的患者可出現(xiàn)胸腔積液,、氣胸及胸膜局灶性增厚等表現(xiàn),。其中，磨玻璃病灶是肺泡不完全充盈,、肺泡壁增厚或間隔間質(zhì)或兩者兼而有之,。廣泛的鏡下肉芽腫也會(huì)形成磨玻璃影，但結(jié)節(jié)病中的磨玻璃病灶通常是彌漫性或片狀的邊界不明確的,，并與間質(zhì)結(jié)節(jié)有關(guān),，而像該患者的胸部CT特點(diǎn)，具有類圓形的和相對明確界限的磨玻璃結(jié)節(jié)是罕見的［6］,。

姚秀娟：

結(jié)節(jié)病是一種影響多器官的炎癥性疾病,，起源不明，與非干酪性肉芽腫-上皮樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞性肺泡炎有關(guān),，確診結(jié)節(jié)病后,，需全面評價(jià)結(jié)節(jié)病患者的病情，明確結(jié)節(jié)病患者的受累范圍,、受累臟器的病情程度等,，全面評估疾病是否活動(dòng)及嚴(yán)重程度［7］。因3個(gè)月前出現(xiàn)心律失常,，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律,，房早10個(gè)，有7個(gè)單發(fā)房早和1次陣發(fā)性房速,。心臟磁共振：二尖瓣,、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度反流,。肝腎彩超未見明顯異常。因患者明顯胸痛,，多次復(fù)查胸部CT提示肺部陰影持續(xù)進(jìn)展（圖8）,，因此，需要系統(tǒng)性激素治療［6］,，初始給予0.5 mg·kg-1·d-1潑尼松龍口服,，輔以補(bǔ)鈣治療。

謝寶松（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）：

出院后患者口服潑尼松龍40 mg/d,，漸減量,。1個(gè)月后隨訪，胸痛好轉(zhuǎn),，胸部CT平掃示肺部實(shí)變有所吸收,。2個(gè)月后隨訪胸部CT示肺部實(shí)變明顯吸收，部分磨玻璃結(jié)節(jié)亦吸收（圖8）,。

圖8,，9：右上肺活檢組織HE染色可見小灶性壞死（圖8，低倍放大）,，及上皮樣細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)（圖9,，低倍放大）

回顧本病例的特點(diǎn)，青年男性患者因胸痛就診,，期間曾出現(xiàn)咯血,，胸部影像學(xué)初為雙中上肺為主多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)灶，非結(jié)節(jié)病常見影像學(xué)表現(xiàn),，且縱隔及肺門淋巴結(jié)增大不明顯,，胸部影像學(xué)性質(zhì)變化快，數(shù)天后部分磨玻璃結(jié)節(jié)漸變實(shí),，病灶部位不斷增多,，血液學(xué)檢查未見明顯異常，經(jīng)皮肺穿刺提示肉芽腫性病變,。以肉芽腫性病變?yōu)榍腥朦c(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷,，因患者年輕男性，病程中曾有咯血,，BALF見含鐵血黃素,，病灶以磨玻璃結(jié)節(jié)為主的肉芽腫，未見典型結(jié)節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn),，曾一度考慮「肺出血」,。經(jīng)過外科胸腔鏡下肺活檢確診為肺結(jié)節(jié)病，從該病例吸取了不少經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),。結(jié)節(jié)病是一種病因不明的特發(fā)性系統(tǒng)性肉芽腫病,，以非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞性肉芽腫的組織學(xué)為特征,。該病診斷是基于正確的臨床-放射學(xué)評估和非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞性肉芽腫的組織學(xué)證明。典型影像學(xué)改變?yōu)殡p側(cè)對稱性的肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大,，伴或不伴肺內(nèi)病灶,。雖然結(jié)節(jié)病的診斷通常需要組織病理，但在可疑的結(jié)節(jié)病患者中,，確定肺是否受累時(shí),，胸部高分辨率CT（HRCT）起了重要的作用，比胸部X線具有更高的敏感性和特異性［8］,。但非典型的HRCT表現(xiàn)對臨床醫(yī)生和放射醫(yī)師都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn),，結(jié)節(jié)病在HRCT成像上可以模擬不同的肺疾病，被認(rèn)為是「偉大的模仿者」［9］,。這種影像學(xué)的多變性提醒臨床醫(yī)師在像該患者的磨玻璃結(jié)節(jié)樣病灶的鑒別診斷中需考慮到結(jié)節(jié)病可能,。

參考文獻(xiàn)（略）