作者丨簡書

來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

一個風(fēng)和日麗的午后,，享用完午餐的心內(nèi)住院總接收到一個粉色的平會診單：“36歲女性，胸悶3天,，心電圖大致正常,，考慮不穩(wěn)定性心絞痛？”

來到會診科室,，護(hù)士說患者去樓下便利店買東西了,。

咦？胸悶緩解了,？

主管醫(yī)生：“上午患者在病房休息時,，自覺胸悶，當(dāng)時做了一份心電圖,，大致正常,，還沒處理癥狀就緩解了，前后不到10分鐘,?！?/span>

住院總展開這份心電圖（圖1）：胸前V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波振幅增高、ST段輕度抬高,，寬基底高大T,，不會心梗超急性期吧？,！但是心電圖無下壁,、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、患者胸悶癥狀緩解…… 

圖1

“胸悶緩解后復(fù)查心電圖了么,？”

“沒有,。”

“有患者以前的心電圖么,？對比一下,。”

“沒有,?！?/span>

“……”

好在此時患者已回到病房。仔細(xì)詢問,，胸悶確實緩解,。

患者之前有胸悶癥狀3天了，加上今天發(fā)作的一次總共3次,，每次均在安靜休息時發(fā)作,，表現(xiàn)為局限性胸骨后發(fā)悶，不向肩背部放射,，伴微汗,，無其他伴隨癥狀，每次持續(xù)10分鐘左右自行緩解,，發(fā)作時未特殊處理,。除了高血壓，確認(rèn)余既往史,、個人史,、家族史無特殊。

模棱兩可的缺血性胸痛的癥狀，加上育齡期女性,、單一的冠心病危險因素,。嗯，似乎冠心病的診斷證據(jù)不充分,，還是先復(fù)查一份心電圖吧,。

拿到第二份心電圖（圖2），住院總傻眼了,。

圖2

原本胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4直立的T波出現(xiàn)了倒置,、雙向、振幅下降,，明顯的動態(tài)改變,。

“有心絞痛癥狀，胸痛發(fā)作時心電圖無明顯異常,，而當(dāng)胸痛緩解后反而出現(xiàn)T波進(jìn)一步對稱性深倒置或雙向,，多出現(xiàn)在胸前V2,、V3導(dǎo)聯(lián),。”

上周查房,，主任剛講過Wellens綜合征,，這么快就遇到了？,！

這可是一類高風(fēng)險轉(zhuǎn)化為廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的疾病,，早期介入是強(qiáng)適應(yīng)證。于是請示上級醫(yī)師,、向患者和家屬交待病情,、化驗心肌標(biāo)志物、完善心臟超聲,、聯(lián)系導(dǎo)管室,、監(jiān)護(hù)室備床。

結(jié)果回報,，心肌標(biāo)志物正常,，心臟超聲示心臟結(jié)構(gòu)及功能無明顯異常，然而冠脈造影（見圖3-5）卻顯示,，前降支-第二對角支分叉病變,，主支狹窄約95%，邊支狹窄約85%,，前向血流TIMI3級,；左主干、回旋支、右冠未見明顯狹窄,。

圖3

圖4

圖5

確實與Wellens綜合征冠脈造影表現(xiàn)相符,，前降支近中段重度狹窄！

然而,，這樣一個育齡期女性,，冠脈病變這么重，有沒有其他繼發(fā)因素呢,？如冠狀動脈動脈炎,、冠狀動脈肌纖維發(fā)育不良等，行血管內(nèi)超聲IVUS檢查發(fā)現(xiàn),，狹窄處影像為粥樣硬化斑塊典型表現(xiàn),，斑塊負(fù)荷10.57 mm²，殘余官腔面積1.72 mm²,，狹窄面積86%（圖6）,。于是在IVUS引導(dǎo)下于前降支病變處置放支架一枚（圖7）。

圖6

圖7

之后患者未再發(fā)作胸悶癥狀,，出院前（術(shù)后3天）監(jiān)測心電圖仍有胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,、雙向，尚未恢復(fù)直立（圖8）,。

圖8

院外門診規(guī)律隨訪,，再無胸悶癥狀發(fā)作，術(shù)后1月復(fù)查心電圖,，胸前導(dǎo)聯(lián)倒置,、雙向的T波已恢復(fù)直立（圖9）。

圖9

 一顆埋藏于患者體內(nèi)的定時炸彈被順利移除,，內(nèi)心對主任的崇拜之情猶如滔滔江水連綿不絕,。

我是一條完美的分割線

那么，Wellens綜合征有怎樣的臨床特點(diǎn),？

• 心絞痛發(fā)作時機(jī)與心電圖改變時機(jī)不匹配：Wellens綜合癥患者通常近期有心絞痛發(fā)作的病史,，大部分患者心絞痛發(fā)作時心電圖在原有T波倒置或低平狀態(tài)下正常化（偽改善）,，約占70%,。少數(shù)病人表現(xiàn)為原有T波倒置或雙相，心絞痛緩解后反而進(jìn)一步加深,。心電圖T波的改變出現(xiàn)在胸痛緩解期,，與心絞痛癥狀發(fā)作時機(jī)不匹配，故容易被臨床忽視,。

• 心肌標(biāo)志物：大部分患者的心肌標(biāo)記物正常,，部分患者cTnT（I）可輕度升高,。

• 影像學(xué)檢查：部分Wellens綜合征患者可出現(xiàn)左室前壁運(yùn)動障礙，可以在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常,。心臟超聲可檢出左室前壁室壁運(yùn)動減弱,。心臟磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)前降支供血范圍內(nèi)小片的心肌水腫、壞死,。

• 冠脈造影：多數(shù)患者冠脈造影提示左前降支近段嚴(yán)重狹窄,，狹窄程度在50％～99％之間。也有狹窄程度<>

心電圖,，又有啥特別的,？

• 特征性T波的位置：主要出現(xiàn)在胸前V2、V3導(dǎo)聯(lián),，有時可以擴(kuò)展到V4,、V6導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)病例Ⅱ,、Ⅲ,、aVF導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變。

• 特征性T波的形態(tài)：分為2型,。1型：ST位于等電位線,，或呈直線型、拱形輕度抬高（不超過1mm）,，伴有T波深倒置,。倒置的T波下降支與水平線的夾角一般在60-90度之間,。這一類型較為常見,，約占76%。2型：T波雙相,。這一類型約占24%,，但特異性更高、且致命危險性更大,。兩個分型可在患者不同時期出現(xiàn),，患者心絞痛緩解以后，可先出現(xiàn)雙相T波,，之后轉(zhuǎn)變稱為T波對稱性倒置,。

• 特征性T波的動態(tài)改變：心絞痛發(fā)作時，已存在的T波倒置可能程度加深,、偽正?；蛞蜻M(jìn)展為急性心肌梗死而出現(xiàn)ST段的顯著抬高,。心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對稱性深倒置或雙向,，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動態(tài)演變過程,，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周等。

• 無病理性Q波及胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良,。

• 無ST段移位或輕度抬高(<>

• 上述T波特征性改變當(dāng)心絞痛再次發(fā)作之后,，可以重復(fù)。

“馬前炮”de Winter綜合征——Wellens征的“表兄弟”

提到Wellens征,，就不得不說起它的“表兄弟”——de Winter綜合征。 一個“馬后炮”,，一個“馬前炮”,，二者既有相同點(diǎn)，又有不同點(diǎn),。

• 相同點(diǎn)：均為STEMI的等危癥,；特征性心電圖改變均位于胸前導(dǎo)聯(lián)；均提示患者前降支近端可能存在嚴(yán)重狹窄,；均為早期冠脈介入的重要指征,；目前認(rèn)為其特征性心電圖改變與缺血所致心肌頓抑有關(guān)。

• 不同點(diǎn)：特征性心電圖表現(xiàn)不同：Wellens綜合征為T波雙支對稱性深倒置或正負(fù)雙向,，不涉及ST段改變,；de Winter綜合征心電圖表現(xiàn)為T波對稱高尖，伴ST段上斜型壓低,。特征性心電圖出現(xiàn)時機(jī)不同：Wellens綜合征特征性心電圖表現(xiàn)滯后于胸痛發(fā)作,，屬于事后諸葛亮，故稱為“馬后炮”,。 而de Winter綜合征的心電圖與梗死同步,，屬于心肌梗死正在發(fā)生的心電圖改變，若持續(xù)進(jìn)展前降支完全閉塞則可演變?yōu)榧毙郧氨赟TEMI心電圖表現(xiàn),，故稱為“馬前炮”,。 

夜班之余回想這個病例驚出一身汗！如果當(dāng)時沒有及時去會診,，會發(fā)生什么,？

胸痛已緩解，如果沒有復(fù)查心電圖漏診了Wellens綜合征該怎么辦,？頻繁發(fā)作缺血性胸痛,，如果沒有及時藥物及介入治療,，待進(jìn)展為急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死后急診介入，能挽救多少存活心??？……真真細(xì)思極恐！

臨床情況復(fù)雜多樣,、暗藏玄機(jī),，稍有不慎懸在頭頂?shù)倪_(dá)摩克里斯之劍即會落下。識別高危病癥,，尤其是STEMI心臟等危癥（包括U波倒置綜合征,、Wellens綜合征、12導(dǎo)聯(lián)心電圖無ST段抬高的STEMI,、De winter綜合征,、超急性期T波、廣泛ST段壓低,、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）合并心肌梗死,、全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征、多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）,，及時處置,，是我們行走江湖之必備技能！

參考文獻(xiàn)：

[1] Singh B,，Singh Y,，Singla V，et al. Wellens' syndrome: a classical electrocardiographic sign of impending myocardial infarction[J]. BMJ Case Rep,，2013: 2013 

[2] 馬穎艷,韓雅玲,劉亞斌,等. Wellens綜合征臨床特征研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,(7):661-663.

[3] 徐萌萌,楊建. Wellens綜合征1例及其鑒別診斷,，嶺南心血管病雜志，2018,，24（01）：96-99-112.