1.血清酶學(xué)檢查 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義,，尿淀粉酶變化僅作參考,。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開(kāi)放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴(lài)于血清淀粉酶是否降至正常,，應(yīng)綜合判斷,。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫,、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全,、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高,。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義,，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高,，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用,。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān),。

    2.血清標(biāo)志物 推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP > 150 mg/L提示胰腺組織壞死可能,。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良,。

    

    3.影像學(xué)診斷 在發(fā)病初期24 ～ 48 h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病,，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷,。

    推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查,。

    根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為A-E級(jí),。

    A級(jí)：正常胰腺。

    B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變,。包括局部或彌漫的腺體增大,。

    C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出。

    D級(jí)：除C級(jí)外,，胰周滲出顯著,，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。

    E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi),、外積液,，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫,。

    A級(jí)-C級(jí)：臨床上為輕型急性胰腺炎,；D級(jí)E級(jí)：臨床上為重癥急性胰腺炎。

    建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位,。持續(xù)性中上腹痛,、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變,，排除其它疾病,，可以診斷本病,；(2)臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”,，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能,。因此,，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo),、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外,，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過(guò)28 kg/m2；胸膜滲出,，尤其是雙側(cè)胸腔積液,；72 h后CRP > 150 mg/L,，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo),。

    五、急性胰腺炎處理原則

    (一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

    目的是糾正水,、電解質(zhì)紊亂，支持治療,，防止局部及全身并發(fā)癥,。內(nèi)容包括：血常規(guī)測(cè)定、尿常規(guī)測(cè)定,、糞便隱血測(cè)定,、腎功能測(cè)定,、肝臟功能測(cè)定,；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù),；血壓監(jiān)測(cè),；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測(cè)定,；胸片,；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變,。記錄24 h尿量和出入量變化,。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食,，對(duì)有嚴(yán)重腹脹,，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失,、腹脹減輕/消失,、腸道動(dòng)力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以碳水化合物為主,，逐步過(guò)渡至低脂飲食,，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。

    (二)補(bǔ)液

    補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量,。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素,、維生素。

    

    (三)鎮(zhèn)痛

    疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療,。在嚴(yán)密觀察病情下,，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,，如阿托品,，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌,，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹,。

    (四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

    生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用,。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1 mg,，繼以25 μg ～ 50 μg/h維持治療。生長(zhǎng)抑素制劑用法：首次劑量250 μg,，繼以250 μg /h維持,；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失,，和/或血清淀粉酶活性降至正常,。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外,，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用,。主張蛋白酶抑制劑早期,、足量應(yīng)用，可選用加貝酯等制劑,。

    (五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

    由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎,，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物,，如前列腺素E1制劑,、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等,。

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    (六)抗生素應(yīng)用

    對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素,。對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素,。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌,。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主,、脂溶性強(qiáng),、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥,，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果,，療程為7 ～ 14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用,。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷,，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷,，臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí),，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥,，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng),。

    (七)營(yíng)養(yǎng)支持

    輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食,，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng),。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng),，一般7 ～ 10 d，對(duì)于待病情趨向緩解,，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml,，如能耐受則逐步加量,。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。一般而言,，SAP患者需要的熱量為8 000 ～ 10 000 kJ/d,，50% ～ 60%來(lái)自糖，15% ～ 20%來(lái)自蛋白,，20% ～ 30%來(lái)自脂類(lèi),，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類(lèi)物質(zhì)的補(bǔ)充,。先給予要素飲食,，從小劑量開(kāi)始，20 ～ 30 ml/h,，如果能量不足,，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng),，如能耐受,，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100 ml/h,。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹,、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重,，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂,、血糖,、總膽紅素、血清白蛋白水平,、血常規(guī)及腎功能等,，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量,。

    (八)預(yù)防和治療腸道衰竭

    對(duì)于SAP患者,，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。及早給予促腸道動(dòng)力藥物,，包括生大黃,、硫酸鎂、乳果糖等,；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群：應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障,。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷,。病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義,。

    (九)中醫(yī)中藥

    單味中藥,，如生大黃，和復(fù)方制劑,，如清胰湯,、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。

    (十)急性胰腺炎(膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療

    推薦在有條件的單位,，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP,，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎,、黃疸,、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎,、但在保守治療中病情惡化的,，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。

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    (十一)并發(fā)癥的處理

    ARDS是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥,，處理包括機(jī)械通氣和大劑量,、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍,，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù),。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),，必要時(shí)透析,。低血壓與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),，靜脈補(bǔ)液,，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時(shí)應(yīng)使用肝素,。急性胰腺炎有胰液積聚者,，部分會(huì)發(fā)展為假性囊腫。對(duì)于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察,，部分會(huì)自行吸收,，若假性囊腫直徑 > 6 cm,，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流,。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指證,。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑,，如H2受體阻斷劑,、質(zhì)子泵抑制劑。

    (十二)手術(shù)治療

    壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)介入,。對(duì)于重癥病例,，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化,，是進(jìn)行手術(shù)治療,、或腹腔沖洗的指征。

    臨床病例討論

    患者,，女性,，47歲，農(nóng)民,。

    主訴“意識(shí)障礙17天”于2002年10月21日收入院,。

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    現(xiàn)病史：患者于2002年8月28日夜，無(wú)明顯誘因下,，出現(xiàn)右上腹持續(xù)性劇痛,，并放射至腰背部，伴惡心,、嘔吐胃內(nèi)容物,，無(wú)發(fā)熱、畏寒,，無(wú)腹瀉,、嘔血及黑便。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查血淀粉酶 > 800 U/L,，尿淀粉酶 > 2 000 U/L,，上腹部CT提示：急性胰腺炎，膽囊結(jié)石,，予禁食,，善寧、丹參,、頭孢噻肟鈉,、甲硝唑等治療，腹痛基本消失，血,、尿淀粉酶恢復(fù)正常,。9月13日起患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃液及膽汁,，無(wú)腹痛,、腹瀉、發(fā)熱,、畏寒等,，血、尿淀粉酶又持高不降,，胃鏡檢查提示膽汁返流性胃炎,，B超示膽囊炎、膽囊結(jié)石,，再予禁食、胃腸減壓治療,。9月20日上腹部CT提示膽囊結(jié)石,，急性胰腺炎較前好轉(zhuǎn)。9月28日患者感頭暈,，伴視物旋轉(zhuǎn),，經(jīng)治療后患者于9月30日嘔吐停止。10月4日患者轉(zhuǎn)入上海某醫(yī)院就診,，并出現(xiàn)胡言亂語(yǔ),，復(fù)視，耳鳴,，無(wú)嘔吐,、發(fā)熱，病情逐漸加重,。10月7日患者出現(xiàn)呼之不應(yīng),、煩躁，頭顱CT未見(jiàn)異常,，10月9日行腰穿檢查提示：腦脊液常規(guī)總細(xì)胞數(shù)2個(gè),，WBC 2個(gè)，蛋白定性陽(yáng)性,；生化示蛋白,、糖偏高，氯化物正常,，免疫球蛋白明顯增高,；細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)異常；PCR結(jié)核桿菌陰性，單純皰疹病毒Ⅰ,、Ⅱ型IgM弱陽(yáng)性,。予甘油果糖、腦組織保護(hù)劑(CDP,、腦復(fù)康),、川芎改善微循環(huán)，醒腦凈催醒,、阿昔洛韋抗病毒治療后,，神志略有好轉(zhuǎn)，偶有右上肢及雙下肢輕度抽搐,。病程中患者于9月28日曾有一次發(fā)熱,，最高38℃，經(jīng)抗病毒治療后,，第2天熱退,。為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入上海市一醫(yī)院,?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，慢性膽囊炎,、膽囊結(jié)石2年,。

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    入院體檢：T36.4℃，BP140/95 mmHg,，神志不清,，呼之不應(yīng)，淺昏迷狀態(tài),，查體不合作,，壓眶反射(+)。全身皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn),、瘀斑,，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大,。雙側(cè)瞳孔等大等圓,，Ф3 mm，對(duì)光反射存在,。頸軟,，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音,。心律齊,，HR100次/分,，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,，未及腫塊,，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性,，腸鳴音3次/分,。雙下肢無(wú)水腫，四肢未見(jiàn)異?；顒?dòng),，肌張力正常，雙上肢腱反射(+),，右下肢腱反射(+),，左下肢腱反射(±)，雙側(cè)病理征未引出,。

    入院診斷：(1)意識(shí)障礙原因待查,；(2)急性胰腺炎后；(3)膽囊結(jié)石,；(4)高血壓病,。