（1）癥狀：典型的癥狀為急性起病，以上腹部疼痛為主要癥狀,，也可呈左上腹或全腹部疼痛,，疼痛性質(zhì)為脹痛、鈍痛或刀割樣痛,，呈持續(xù)性,，向腰背部放射，常伴惡心,、嘔吐,，嘔吐后腹痛無緩解,。可有輕,、中度發(fā)熱,，重癥患者可有心率和呼吸增快、血壓下降,、少尿等表現(xiàn),。此外，臨床上一些膽石癥患者以陣發(fā)性上腹痛為首發(fā)癥狀,，是因膽道排石所致,，誘發(fā)AP后腹痛即轉(zhuǎn)為持續(xù)性發(fā)作。

（2）體征：輕癥患者可有上腹壓痛,，嚴重患者有上腹或全腹腹肌緊張,、壓痛、反跳痛,，腸鳴音減弱或消失,。伴麻痹性腸梗阻者有腹部膨隆，胰腺壞死出血者可有臍周,、雙側(cè)腹皮膚青紫,。膽總管結(jié)石或十二指腸壺腹部梗阻可有黃疸。

外周血白細胞計數(shù)：常明顯升高,。

血清淀粉酶：在發(fā)病6 h后升高,，48 h后下降，血清淀粉酶>正常值上限3倍可考慮診斷AP,。

血生化：AST,、LDH可升高，血鈣降低,；膽源性胰腺炎可有膽紅素升高,，HTGP者TG明顯升高。

腹部立位X線片：可排外消化道穿孔,、腸梗阻等急腹癥,，但嚴重AP可有麻痹性腸梗阻。

腹部B超：可見胰腺腫大,、胰腺異常及胰周積液,，能診斷膽囊結(jié)石，了解膽管情況,。

有條件的醫(yī)院可進一步行以下輔助檢查：

血清脂肪酶：在發(fā)病24 h后升高,，持續(xù)7~10 d，>正常值上限3倍可考慮診斷AP,。

CRP：組織損傷和炎癥反應的標志物,，胰腺壞死時明顯升高（>150 mg/dl）,。

CT檢查：對AP的診斷、鑒別診斷,、評估嚴重程度有重要價值,。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，能檢測出胰腺實質(zhì)壞死的時間是發(fā)病72 h后,。

MRI檢查：能發(fā)現(xiàn)增強CT難診斷的胰周脂肪壞死,，可鑒別胰腺假性囊腫和包裹性壞死；MRCP可診斷膽管和胰管病變,。

EUS：是病因不明的AP患者進一步尋找病因的首選檢查方法,，EUS可發(fā)現(xiàn)膽道微小結(jié)石、胰腺占位病變,，并可行細針穿刺取得胰腺病變組織,。EUS也是后期并發(fā)癥治療的重要工具。

有以下3個特點中的任意2個可診斷AP：

（1）腹痛符合AP特征：急性發(fā)作的,、持續(xù)性的,、劇烈的上腹或中上腹痛，常放射到背部,。

（2）血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍,。

（3）影像學檢查（CT、MRI或B超）顯示胰腺腫大,、滲出或壞死等胰腺炎改變,。

急性胰腺炎診斷流程見圖1。

注：AP急性胰腺炎,；SIRS全身炎癥反應綜合征,；BUN尿素氮；HCT紅細胞壓積

▲圖1 急性胰腺炎診斷流程

目前采用改良的Marshall評分（表1）動態(tài)評估呼吸,、心血管和腎臟3個系統(tǒng),，這3個系統(tǒng)中任一系統(tǒng)得分≥2分即可診斷器官功能衰竭：即氧合指數(shù)（PaO₂/FiO₂）<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可診斷急性呼吸衰竭,；血清肌酐>170 μmol/L可診斷急性腎衰竭,；收縮壓<90 mmHg且輸液后血壓不升可診斷急性循環(huán)衰竭（低容量性休克）。

表1 改良的Marshall評分表

注：PaO₂/FiO₂氧合指數(shù),；任何一個系統(tǒng)的分值≥ 2分即確定存在器官功能衰竭；a.既往有慢性腎功能衰竭的患者的評分取決于在腎功能基線水平上進一步惡化的程度,，在未正式校正的情況下取血清肌酐的基線為≥ 134 μmol/L或≥ 1.4 mg/dl,；b.未使用正性肌力藥物支持（包括洋地黃苷類和兒茶酚胺類，如地高辛,、多巴胺,、去甲腎上腺素等）；1 mmHg=0.133 kPa

指既往存在的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟』蚵宰枞苑渭膊,。┮蚧糀P而加重。

輕癥AP無局部并發(fā)癥,，如出現(xiàn)以下并發(fā)癥至少為中度重癥AP：急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection,，APFC）、胰腺假性囊腫（Pancreatic pseudocyst,，PPC）,、急性壞死性積聚（acute necrotic collection，ANC）,、包裹性壞死（walled-off necrosis,，WON），均可以是無菌性或感染性,。

通常采用增強CT檢查局部并發(fā)癥,，如果有胰腺及胰周液體積聚應描述位置（胰腺、胰周,、其他）,，內(nèi)容物性質(zhì)（液體、固體,、氣體）和囊壁厚度（薄,、厚）；如果胰腺實質(zhì)灌注受損應描述形狀和范圍,。CT檢查的時機：發(fā)病后第1周內(nèi)保守治療無效時應行增強CT,；第2~4周增強CT可評估局部并發(fā)癥進展；第4周增強CT可幫助制定干預方案,。對于增強CT檢查有禁忌的患者（如造影劑過敏,、孕婦等）可選用MRI，MRI能更好地顯示胰腺組織內(nèi)容物（液體和固體）和評估胰管完整性,。發(fā)病4周后,，MRI評估局部并發(fā)癥優(yōu)于CT。B超檢查也有一定診斷價值，但易受胃腸氣體干擾,。AP局部并發(fā)癥的分類和影像學特征見表2,。

表2 急性胰腺炎局部并發(fā)癥的分類和影像學特征

注：APFC急性胰周液體積聚；PPC胰腺假性囊腫,；ANC急性壞死性積聚,；WON包裹性壞死

其他局部并發(fā)癥包括胃流出道梗阻、腹腔間隔室綜合征,、門靜脈系統(tǒng)（含脾靜脈）血栓形成,、結(jié)腸壞死和胃腸道瘺。

AP的特點是突然起病,，以上腹或中上腹持續(xù)性脹痛為主要癥狀,，常伴惡心、嘔吐,，需與以下疾病鑒別：

有較典型的潰瘍病史,，腹痛突然加劇，腹肌緊張,，肝濁音消失,，X線透視見膈下有游離氣體等。

常有膽絞痛史,，疼痛位于右上腹,，常放射到右肩部，Murphy征陽性,，血及尿淀粉酶輕度升高,，B超及X線膽道造影可明確診斷。

腹痛為陣發(fā)性,，腹脹,，嘔吐，腸鳴音亢進,，有氣過水聲,，無排氣,，可見腸型，腹部X線可見液氣平面,。

有冠心病史,，突然發(fā)病,，有時疼痛限于上腹部,，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高,，血淀粉酶正常,。

有不潔飲食史，突然發(fā)病,，臍周陣發(fā)性絞痛,，伴嘔吐、腹瀉,，無腰背部放射痛,，血淀粉酶正常。

發(fā)病早期的患者應監(jiān)測生命體征（血壓,、脈搏,、心率、呼吸頻率）和尿量的變化,，定期復查血常規(guī),、血生化，病情加重時監(jiān)測腹內(nèi)壓,、血氣分析等,。

2013年中國AP診治指南中，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分≥ 8分,，AP嚴重度床邊指數(shù)（BISAP）評分≥ 3分,，改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）評分≥ 4分可預測中度重癥以上AP，但上述評分計算較為復雜,。建議使用2013年美國胃腸病學會推薦的重癥化風險的臨床評估指標,，符合13項指標中任一指標即有發(fā)展為重癥AP的風險，應向上級醫(yī)院胰腺中心轉(zhuǎn)診,。該表評估簡便,，建議初診評估時使用。

當患者出現(xiàn)以下情況,，建議向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診,，包括有重癥醫(yī)學科（ICU）、影像科,、開展EUS,、ERCP,、介入、能處理胰腺壞死的醫(yī)院,。

當初診評估有重癥風險時,，即建議緊急轉(zhuǎn)診。如患者合并以下并發(fā)癥時,，應先行緊急處置的同時盡快緊急轉(zhuǎn)診：

急性化膿性膽管炎：需24 h內(nèi)行ERCP取石,，轉(zhuǎn)診前如有感染性休克，給予晶體液體輸注,，去甲腎上腺素抗休克治療,。

低容量休克：有低血壓、少尿,、皮膚濕冷等低血容量休克表現(xiàn)者,，選用乳酸鈉林格液或生理鹽水，可以每小時500~1000 ml快速靜脈補液,，糾正低血壓后再轉(zhuǎn)診,。

急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO₂低于90%轉(zhuǎn)診時應給予吸氧,；嚴重呼吸窘迫者應氣管插管帶呼吸機轉(zhuǎn)診,；有腹脹者應插胃管行胃腸減壓，防止轉(zhuǎn)診過程中發(fā)生誤吸,。

嚴重酸中毒,、電解質(zhì)紊亂：休克可導致嚴重酸中毒和高鉀血癥，應給予靜滴碳酸氫鈉,、葡萄糖酸鈣等給予糾正,，以防止心臟驟停。

輕癥AP患者可在1周左右痊愈,，恢復期重點應放在尋找病因,、防止復發(fā)。如膽源性胰腺炎有膽囊結(jié)石者應轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院行膽囊切除術(shù),，膽道結(jié)石或梗阻者應轉(zhuǎn)診行ERCP,；病因不明者也應轉(zhuǎn)診至AP診治中心明確病因并行去除病因治療。此外,，無接診急腹癥條件（如檢測血淀粉酶等）的基層醫(yī)院,，也應及時轉(zhuǎn)診。