作者：李歡 孔佑象

來(lái)源：致遠(yuǎn)康復(fù),，已獲授權(quán)

 在生活工作中,，因?yàn)橐徊恍⌒乃訉?dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折的人并不少見，特別是60歲以上的老年人和5-10歲左右的兒童,，最近就遇到幾例,。好了，一起來(lái)看看吧！ 

一.定義

橈骨遠(yuǎn)端骨折（fracture of the distal radius）是距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3-4cm以內(nèi)的骨折,，是最常見的腕部骨折之一,。常包括伸直型的Colles骨折、屈曲型的Smith骨折,、背側(cè)型的Barton骨折和掌側(cè)型的Barton骨折,。

二．解剖 
1.該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處,，一旦遭受外力,，就容易骨折。

2.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面被分成3部分：舟骨凹,、月骨凹和乙狀切跡,，分別與舟骨、月骨,、尺骨小頭構(gòu)成關(guān)節(jié),。

3.下端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10-15度，向尺側(cè)傾斜20-25度,。

4.橈骨莖突比尺骨莖突低1-1.5cm,。

5.固定下尺橈關(guān)節(jié)的主要是三角纖維軟骨，起自乙狀切跡的遠(yuǎn)側(cè)緣,，經(jīng)過(guò)尺骨關(guān)節(jié)面的上面止于尺骨莖突根部,，形成周緣厚、中央薄的圓盤狀結(jié)構(gòu),，也稱之為關(guān)節(jié)盤,，其對(duì)維持下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及旋轉(zhuǎn)，具有重要作用,。

腕關(guān)節(jié)的三柱理論

6.腕關(guān)節(jié)的三柱理論：橈側(cè)柱,，中柱均在橈骨遠(yuǎn)端接關(guān)節(jié)面，是承力柱,；而尺側(cè)柱在尺骨遠(yuǎn)端接關(guān)節(jié)面,，是控制柱；橈側(cè)柱對(duì)腕部有穩(wěn)定作用,，中柱主要作用是腕部的屈伸活動(dòng),；尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能。

（1）掌側(cè)傾斜角：橈骨遠(yuǎn)端與腕骨形成關(guān)節(jié)面,，其背側(cè)邊緣長(zhǎng)于掌側(cè),，關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10-15度。

（2）尺側(cè)傾斜角：橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)的莖突比內(nèi)測(cè)長(zhǎng)1-1.5cm,，所以關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜20-25度,。
三．受傷機(jī)制及分型

1.多由間接暴力所致,；最常見的損傷機(jī)制是跌倒時(shí)手過(guò)伸支撐；其次是運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷和交通事故,；還有就是骨質(zhì)疏松,，是老年人多發(fā)的重要因素。
2.在分型方面也有不同的觀點(diǎn),，一種是Fernandez分型觀點(diǎn)：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折,。

Ⅰ型：關(guān)節(jié)外干骨骺端的骨折（如Colles骨折，背側(cè)成角,；或是Smith骨折,，掌側(cè)成角）。

Ⅱ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，由剪切應(yīng)力所致（如掌側(cè)Barton骨折,；或是背側(cè)的Barton骨折及橈骨莖突骨折）。

Ⅲ型：由于壓縮性損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端鑲嵌插,。

Ⅳ型：橈腕關(guān)節(jié)骨折,、脫位并伴有韌帶附著處的撕脫骨折

Ⅴ型：由于多個(gè)力和高速造成的廣泛損傷

而另一種分型觀點(diǎn)就是我們經(jīng)常講的，相信大家都比較熟悉,。其分型為：

2.1： Colles骨折（伸直型骨折）跌倒時(shí),，手掌著地。腕關(guān)節(jié)處于背伸及前臂旋前位,，暴力集中在橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處而引起骨折,，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)及橈側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位,，較常見,。

 2.2：Smith骨折（屈曲型骨折）多為跌倒，手背著地,。腕關(guān)節(jié)急劇掌屈的傳導(dǎo)力所致,，也可見于交通事故，如騎摩托車時(shí)腕在掌屈位的突然撞車,，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)及尺側(cè)移位，較少見,，又稱反Colles骨折,。

2.3：Barton骨折（橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位）跌倒時(shí)，手掌或手背著地,，以致暴力向上傳遞,，并通過(guò)近排腕骨的撞擊而引起橈骨關(guān)節(jié)面斷裂，骨折線縱斜向橈骨遠(yuǎn)端,，且大多伴腕關(guān)節(jié)的半脫位,，可分為兩型：①背側(cè)型Barton骨折：較多見,，手掌著地跌倒時(shí)，由于手部背伸,，以致在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣造成骨折,，骨折片多向背側(cè)移位，并伴有腕關(guān)節(jié)半脫位②掌側(cè)型Barton骨折：少見,，手背著地跌倒,，以致應(yīng)力方向沿橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)走行，骨折片向掌側(cè)移位,，腕關(guān)節(jié)也半脫位,。

四、臨床表現(xiàn)及診斷

傷后腕部疼痛,、腫脹,、局部瘀斑、骨擦音,、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,，可出現(xiàn)典型的畸形姿勢(shì)。

1.Colles骨折為“餐叉樣”或“槍刺狀”畸形,。

2.Smith骨折為“鍋鏟樣”畸形,。

3.查體：局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,，可觸及骨擦感,。

4.輔助檢查：X線片（后前位、側(cè)位）,，可見骨折移位,，均可確診；當(dāng)然必要時(shí),，也可CT或MRI檢查,。

五、臨床骨科的處理

以手法復(fù)位外固定為主,，部分才需要手術(shù)治療,。

1.非手術(shù)處理：（穩(wěn)定骨折）

1.1手法復(fù)位

1.2固定（小夾板、石膏,、支具）

2.手術(shù)處理：（不穩(wěn)定骨折）

2.1切開復(fù)位

2.2固定（克氏針,、螺釘、鋼板,、外固定架——在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴明顯縮短時(shí),，是首選方法）

六、康復(fù)評(píng)定

1.問及患者的相關(guān)病史,，查閱患者傷后及復(fù)位或是術(shù)后的X片,。

2.通過(guò)閱片之后還原受傷的過(guò)程是否相符,。

3.測(cè)量肢體的周徑、疼痛,、臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)度,、相關(guān)肌力。

4.伴有神經(jīng)損傷的還需對(duì)應(yīng)相關(guān)的感覺,、運(yùn)動(dòng)評(píng)估,。

5.以功能為導(dǎo)向，日常生活活動(dòng)的評(píng)估,。

七,、康復(fù)治療

一般骨折在各個(gè)愈合階段是不斷發(fā)展變化的，所以說(shuō)康復(fù)的重點(diǎn)是幫助患者重獲手及上肢的運(yùn)動(dòng)功能,。骨折的穩(wěn)定性,、固定的強(qiáng)度及軟組織損傷范圍將決定著每個(gè)愈合階段的治療進(jìn)度，治療要針對(duì)患者的具體需要（即功能為導(dǎo)向）以及固定的類型,。

首先,，介紹下大的治療方向（相對(duì)情況）：

一般情況Colles骨折以手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定為首選,，外固定后應(yīng)鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行掌指關(guān)節(jié),、指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)（這是很關(guān)鍵的）。4-6周外固定解除后再努力進(jìn)行手及腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練,。而Smith骨折一般也是首選手法復(fù)位外固定治療,，外固定后，可以進(jìn)行握拳,、屈伸指鍛煉,，4-6周外固定解除后，再行腕部的屈伸練習(xí),。在此,，需要注意的是Colles骨折在外固定期間最好不做伸腕動(dòng)作，需要慎重,，但是可以做屈腕動(dòng)作,。而Smith骨折則正好相反。至于Barton骨折一般也以手法復(fù)位為主,，但是不穩(wěn)定的或是移位的一般考慮手術(shù),。背側(cè)Barton骨折注意事項(xiàng)與Colles骨折相同，掌側(cè)Barton骨折與Smith骨折相同,。

那么也相應(yīng)了解一下具體的治療方向（相對(duì)情況）：

第一階段保護(hù)期（0-4周）——相應(yīng)的首選治療重點(diǎn)是水腫

其目標(biāo)：維持正確的保護(hù)性制動(dòng)；減輕水腫和疼痛,；保持未受累關(guān)節(jié)的充分活動(dòng)范圍,。

1.因?yàn)檫^(guò)度的水腫會(huì)增加疼痛和延遲骨折愈合,，所以本著PRICE（保護(hù)、制動(dòng),、冰敷,、加壓、抬高）的原則進(jìn)行處理,；同時(shí)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行向心性按摩或是使用加壓繃帶,；再者就是肩-手泵的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；同時(shí)物理因子（靜電,、低頻脈沖磁,、磁感應(yīng)等）的應(yīng)用和運(yùn)動(dòng)肌能貼的處理。

2.未受累關(guān)節(jié)（肩,、肘,、前臂、手指）的AROM訓(xùn)練,，在固定后或是術(shù)后立即進(jìn)行,，這里需要注意的是活動(dòng)前臂應(yīng)該考慮下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；應(yīng)進(jìn)行屈,、伸指肌腱滑動(dòng)練習(xí),，防止肌腱間的粘連及短縮；還有就是手內(nèi)在?。緺罴?、骨間肌、魚際?。┑木毩?xí),。

3.受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練，這要保證是穩(wěn)定性固定或堅(jiān)強(qiáng)固定,，可以輕微的進(jìn)行,。

第二階段穩(wěn)定期（4-6周）——相應(yīng)此期的治療重點(diǎn)是腕關(guān)節(jié)和前臂的活動(dòng)，是康復(fù)治療的最佳恢復(fù)期

當(dāng)然,，這個(gè)時(shí)間周期是相對(duì)的,，它取決于骨折范圍、類型和固定的情況等,。上一階段的目標(biāo)繼續(xù)實(shí)用,。其目標(biāo)：腕關(guān)節(jié)和前臂在無(wú)痛范圍內(nèi)達(dá)到最大活動(dòng)度；受累肢體恢復(fù)輕微的功能活動(dòng),；必要時(shí)繼續(xù)完成第一階段的目標(biāo),。

1.腕關(guān)節(jié)及前臂的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，需骨折處達(dá)到一定愈合或是手術(shù)固定骨折已經(jīng)穩(wěn)定的情況下方可進(jìn)行,，比如主動(dòng)輔助活動(dòng)范圍的練習(xí)或是治療的被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)等,。

2.傷口關(guān)閉愈合情況下,，瘢痕粘連的處理，比如超聲,、蠟療等,。

3.骨折穩(wěn)定性允許的情況下，可以進(jìn)行Ⅰ—Ⅱ級(jí)的關(guān)節(jié)松動(dòng)或是肌肉能量技術(shù)（MET）,。

4.屈肘90度且上臂貼緊身體時(shí)進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí),，需防止肩代償。

5.輕度功能性活動(dòng),，精細(xì)動(dòng)作協(xié)調(diào)性練習(xí),，如小物件的操控、寫字,、打字,、揀菜等；一些基本的日常生活活動(dòng)練習(xí),，如吃,、穿、個(gè)人衛(wèi)生的處理,、抓握等,。

6.在這個(gè)階段結(jié)束時(shí)，建議患者復(fù)查X線片,。以此判斷愈合的情況,，或是下一步骨折處能承受多大的阻力。

第三階段骨折愈合期（6-8周）——治療重在肌力及功能恢復(fù)

其目標(biāo)：恢復(fù)肌力以便重返功能性活動(dòng)及工作,；必要時(shí)繼續(xù)完成第二階段的目標(biāo),。

1.示復(fù)查的X線片而定，若是能承受一定的抵抗力,，應(yīng)開始被動(dòng)活動(dòng),，以達(dá)到最大的可能活動(dòng)范圍，比如祈求式伸展,、手背對(duì)手背掌屈等,。

2.肌力練習(xí)，這個(gè)是治療的重中之重,，貫穿于整個(gè)治療過(guò)程,，不然動(dòng)力裝置不夠，這是治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度反彈的一大因素,。等長(zhǎng)的動(dòng)力性抓,、捏練習(xí)，如橡皮泥、小彈力球等,；腕關(guān)節(jié)及前臂漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練,，如逐漸從抗重力訓(xùn)練過(guò)度到抗阻訓(xùn)練；工作的適應(yīng)性練習(xí),。

3.一般在治療后均會(huì)有活動(dòng)的反彈，或是因骨折后的常見并發(fā)癥僵硬致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限不理想時(shí),，我們也可以低負(fù)荷,、長(zhǎng)時(shí)間的牽伸（最常用，患者最易接受的JAS支具）,。

4.康復(fù)宣教,，指導(dǎo)獨(dú)立性地進(jìn)行一些家庭訓(xùn)練計(jì)劃方案。