喻嘉言講《傷寒論》第十四講

（述自喻嘉言《尚論篇》）

十四,、不解肌反吐下致諸變

（喻嘉言先生結(jié)跏趺坐開始講了,。）

列位，我們已經(jīng)講了中風(fēng)病,，本應(yīng)用桂枝湯解肌,，而醫(yī)家不識，誤大汗或以火劫,，以致諸般變證,。今天我們講不解肌而反用吐、下法導(dǎo)致的變證,，以及處理原則,。

11、不解肌而用吐藥,，雖得汗內(nèi)傷脾胃,，名為小逆二法。

（28）太陽病,，當(dāng)惡寒發(fā)熱,，今自汗出。不惡寒發(fā)熱,，關(guān)上脈細數(shù)者,，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者,，腹中饑,，口不能食，三四日吐之者,，不喜麋粥,，欲食冷食，朝食暮吐,，以醫(yī)吐之所致,，此為小逆。

解肌之法的要義在于,，解散肌表風(fēng)邪,，而不傷動脾胃，這是天然不易之法,。

若舍此,，而妄用吐法，會導(dǎo)致什么情況呢,？一是,，吐法也包含著發(fā)散的作用，故此,，用吐法后,，患者可以出現(xiàn)不惡寒發(fā)熱的情況,。

但是，吐法,，也會傷害胃氣,。“一二日”病在太陽,，吐后,，則“腹中饑，口不能食”,，“三四日”病在陽明,，吐后，則“不喜糜粥,，欲食冷食”,，這些都是胃氣受傷的表現(xiàn)。假如出現(xiàn)“朝食暮吐”的情況,，那么“脾中之真陽”也已經(jīng)受到了損傷，而不能消谷,。所以,，吐法，看似能夠解除外感,，但會導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷,，卒未易復(fù)，所以稱為“小逆”,。

（29）太陽病吐之,，但太陽病當(dāng)惡寒，今反不惡寒,，不欲近衣,，此為吐之內(nèi)煩也。

本條已經(jīng)由于使用“吐法”而出現(xiàn)了損傷“胃中之陰”的情況,。和上一條的“兩傷脾胃之陰陽者”比較來說,，要稍輕。

出現(xiàn)“內(nèi)煩不欲近衣”,，雖然也表現(xiàn)出一定的“虛熱”之象,，但上一條還有“關(guān)上脈細數(shù)”，這是“虛熱之脈”已成,，二者亦自不同,。

然而我們必須清楚，因為使用“吐法”而傷及津液,，雖然,，患者僥幸不出現(xiàn)病逆,，醫(yī)者又怎么能說自己無過呢？由此可見,，在考慮使用“吐法”時,，必須要謹慎考察患者的津液情況。

12,、中風(fēng)肌未解不可下,，宜用桂枝湯解外一法。

（30）太陽病,，外證未解者,，不可下也，下之為逆,，欲解外者,，宜桂枝湯主之。

“下之為逆”,，這一條要與“結(jié)胸等證”區(qū)別來看,，假令結(jié)胸，則欲解外者,，必?zé)o出桂枝一法,。這是要反復(fù)強調(diào)的。

“外邪未解,，下必為逆”,，然而患者在病情進展到“欲下未下”之時，此時“解其肌”,，“令其下”,，這樣的變化出現(xiàn)，則不能等視為這里所說的下之為逆,。

13,、中風(fēng)肌未解誤汗下，無他變者,，仍當(dāng)用桂枝湯一法,。

（31）太陽病，先發(fā)汗不解而復(fù)下之,，脈浮者不愈,，浮為在外而反下之，故令不愈,。今脈浮故知在外,，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯主之,。

這條在于申明,，雖然使用了“下法”,，但患者脈仍浮，證也未增變,，此時,，仍然要已解其外為務(wù)。

14,、不解肌反誤下,，邪不服者，于前下藥內(nèi)更加桂枝一法,。

假令不解肌反誤下,，病不服的，就要在前下藥內(nèi)更加桂枝一法,。

（32）太陽病下之,，其氣上沖者，可與桂枝湯,，方用前法,。若不上沖者，不可與之,。

假令誤下,，而導(dǎo)致“陽邪下陷”，然無他變,，但仍上沖陽位，則可從表里兩解之法,，故用桂枝湯,，加于前所誤用下藥之內(nèi)，則表邪外出,，里邪內(nèi)出,，這就是“桂枝大黃湯”的法度。假令“不上沖”,，則表里兩解之法,，不可用，“不可與之”明矣,。

15,、不解肌反誤下心痞，用桂枝加溫補藥兩解表里一法,。

假令不解肌反誤下導(dǎo)致出現(xiàn)“心痞”,，那么就要用“桂枝加溫補藥”兩解表里。我們看下一條,。

（33）太陽病,，外證未除,，而數(shù)下之，遂挾熱而利,，利下不止,，心下痞鞕，表里不解者,，桂枝人參湯主之,。

誤下則導(dǎo)致里虛，里虛則易為外熱所乘,，變而為利,。

利下不止，是“里虛不守”的緣故,。

心下痞鞕,，則是由于“正虛邪實”，中成滯礙,，痞塞而堅滿,。

此時，因為表仍未除,，因此要用桂枝以解之,。

而里適虛，因此要用理中以和之,。本方即“理中加桂枝”,，而易其名，這也是治療“虛痞下利”的圣法,。

16,、不解肌反誤下，邪入陽明,，變用太陽兩解一法,。

（34）太陽病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止，脈促者,，表未解也,，喘而汗出者，葛根黃連黃岑湯主之,。

太陽病原無里證,，但當(dāng)用桂枝解外。假令當(dāng)用不用，而反用下法,，導(dǎo)致“利遂不止”,，那么熱邪之在太陽者，未傳陽明之經(jīng),，已入陽明之府,。所以出現(xiàn)“其脈促急”，“其汗外越”,，“其氣上奔則喘”,，“下奔則泄”。

因此,，就要舍桂枝而用葛根,，葛根專主陽明之表，加芩,、連以清里熱,，則不治喘而喘自止，不治利而利自止,，這是太陽兩解表里之變法,。

17、不解肌反誤下,，宜辨陽實陽虛加減桂枝湯一法,。

（35）太陽病下之后，脈促胸滿者,，桂枝去芍藥湯主之,。若微惡寒者，去芍藥方中加附子湯主之,。

誤下脈促,，與上條同，但無“下利不止,，汗出”等證，卻出現(xiàn)“胸滿”,，則說明“陽邪仍盛于陽位”,，這和“結(jié)胸”的病機差不多。

但是假若僅僅是“滿而不痛”,，且諸證未具,，未至于“結(jié)胸”，因此,，取用桂枝之芳甘,，以亟散太陽之邪，去芍藥之意,，在于“酸收”二字,，正因為前有“誤下”的緣故,，因此不敢用，恐其復(fù)領(lǐng)陽邪下入腹中,。

假令“微見惡寒”,，則說明已經(jīng)出現(xiàn)“陽虛”，這就與“陽邪上盛”不同了,，去芍藥方中就要加附子以回其陽,。

本條，雖然沒有提及“汗出”,，然而,，從本條“微惡寒”，合上條“脈促,，喘而汗出”觀之,，則“脈促、胸滿,、喘而汗出”這一系列癥狀中,，隱隱暗藏著“虛陽欲脫”的變化，所以仲景在本條,，特別用“微惡寒”三字來發(fā)其義,，可見“陽虛則惡寒”矣，又可見“汗不出之惡寒”,，則非陽虛矣,。

傷寒證中，多有“下后魄汗不止”,，而釀亡陽之變者,，學(xué)習(xí)者，必須在這些地方恭合,，以求神髓,，庶幾可進于道耳。

18,、不解肌反誤下陽邪作喘,，有用桂枝加行氣藥一法。

（36）太陽病,，下之微喘者,，表未解故也，桂枝加厚樸杏仁湯主之,，喘家作枝湯,，加厚樸杏子仁。

大凡出現(xiàn)“下后利不止”，而加上“氣喘急”者,，這是“上爭下奪”之象,，屬于危候。

但假若驟病,，而患者的“中氣足以供上下之用”,，那么邪盡而喘與利自止。假若患者“中氣素餒”,，加以上下交征,，則生命垂危！

本條沒有提到“下利”,，僅僅是說“微喘,、表未解”，這是由于表邪因誤下而出現(xiàn)上逆,，與虛證是不同的,，故此仍用桂枝以解表，加厚樸杏仁以利下其氣,。

這里要特別聲明一下：

這里重點闡釋的是“風(fēng)邪誤下作喘”的治法大要,，假令是“寒邪誤下作喘”，就當(dāng)用麻黃石膏,，本于此條法度,，可以類推，所以在其后中篇中不再贅述了,。諸位要留心,。

19、不解肌反誤下有憑脈定變一法,。

（37）太陽病下之,，其脈促，不結(jié)胸者,，此為欲解也,，脈浮者必結(jié)胸也，脈緊者必咽痛,，脈弦者必兩拘急,，脈細數(shù)者頭痛未止，脈沉緊者必欲嘔,，脈沉滑者挾熱利，脈浮者必下血,。

“脈促”是“陽邪上盛”的表現(xiàn),，反而“不結(jié)聚于胸”，則說明“陽邪未陷”，此時可以勃勃從表出,，故此稱“欲解”,。

“脈浮者必結(jié)胸”，是在促脈的基礎(chǔ)上,，而加以強調(diào)的,，若見“脈促而加之以浮”，則說明“邪氣彌滿于陽位”,，故必結(jié)胸,。

以下“浮”字貫通下面四句，見“浮而促”必結(jié)胸,，“浮而緊”必咽痛,，“浮而弦”必兩脅拘急，“浮而細數(shù)”必頭痛未止,，皆太陽本病之脈,，故主病亦在太陽之本位。

假設(shè)“脈見沉緊”,，則陽邪已入陰分,，但入而未深，仍欲上沖作嘔,，其無結(jié)胸咽痛等證,，從可知矣。

只是因為在本論中,，省用了一個“促”字,，三個“浮”字，于是,，導(dǎo)致后來的讀者于是犯了迷糊,，以為“緊為下焦”，屬在少陰,，誤會太深了,。

我們看本文下句，即指出“沉緊者,，必欲嘔”一語,，正可見前面的“緊”字，是指“浮緊”而說的,，“沉緊”才是陽邪入陰,，上逆作嘔。

哪有“浮緊咽痛”,，反而是“少陰寒邪”上沖之理,？明明這里說的是“太陽誤下”之脈證,，哪里會插入少陰的道理？

至于滑脈居浮沉之間,，亦與緊脈同推,，故“沉滑”則陽邪入陰，而主下利,，“浮滑”則陽邪正在榮分,，擾動其血，而主下血,。

所以我們看,，“太陽誤下之脈”，主病都是“在陽在表”,，即使脈象有“沉緊”,、“沉滑”的變化，也不能草率地以“里陰”名之,，仲景辨析之精,，詎可雜以贅疣哉！

列位,，今天的內(nèi)容就是這樣,，下次我們接著講。

來來來,，讓我們一起關(guān)注“腔調(diào)中醫(yī)”,，把一個《傷寒論》逐一道來！

（眾人鼓掌,，今日課畢,，來日方長。）