汪道文教授作報(bào)告

1.流行病學(xué)特征

暴發(fā)性心肌炎主要特點(diǎn)是起病急驟、病情進(jìn)展迅速,，患者很快出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭、循環(huán)衰竭,、嚴(yán)重心律失常）,，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭,，早期病死率極高,。但是,，一旦救治成功可獲得治愈,。可發(fā)生于任何年齡段（2歲~82歲均可見）,，兒童和青壯年多見,，男女發(fā)病無差異。同時(shí),，可發(fā)生于任何季節(jié),，冬春季稍多發(fā),。

2.病因

（1）病毒性：為主要病因,，包括流感病毒,、副流感病毒,、腸道病毒等。

（2）非病毒性：自身免疫性疾病性,、藥物毒性和藥物過敏性。

3.發(fā)病機(jī)制

病毒的直接作用和機(jī)體的免疫反應(yīng)是病毒性心肌炎的主要發(fā)病機(jī)制。

發(fā)病機(jī)制

1.癥狀

（1）感染前驅(qū)期1~3天,，出現(xiàn)乏力,、不思飲食、發(fā)熱癥狀,，繼而出現(xiàn)胸悶、氣急或憋氣,、心慌,，胸痛癥狀,。

（2）血流動(dòng)力學(xué)障礙：是暴發(fā)性心肌炎的重要癥狀,。

2.體征

（1）聽診時(shí)心音低、心率快,，?？陕劶氨捡R律。

3.臨床評估

（1）實(shí)驗(yàn)室檢測

·心肌損傷標(biāo)志物/心肌酶譜：肌鈣蛋白（Tnl）最為敏感,、特異,；有明顯酶峰，可高達(dá)10萬以上,，合理治療后迅速下降,；持續(xù)增高說明心肌持續(xù)性損傷加重，提示預(yù)后不良,。

·腦鈉肽（BNP)水平：顯著增高,，提示心功能受損嚴(yán)重。

（2）心電圖

心電圖為急性心肌梗死表現(xiàn),、ST-T段發(fā)生改變,。

（3）超聲心動(dòng)圖檢測

超聲心電圖顯示嚴(yán)重低動(dòng)力表現(xiàn),。

患者發(fā)病突然,，有明顯的病毒感染前驅(qū)癥狀，尤其是全身乏力,、不思飲食,，繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，實(shí)驗(yàn)室檢測顯示心肌嚴(yán)重受損，超聲心動(dòng)圖見彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱,，即可診斷為暴發(fā)性心肌炎。

救治原則是，以生命支持為依托的綜合救治方案,。

暴發(fā)性心肌炎綜合治療流程圖

1.一般支持治療

絕對臥床休息,、嚴(yán)密監(jiān)測出入水量,；心電和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù),、血氧監(jiān)護(hù)、超聲隨訪；飲食清淡,、營養(yǎng),、易消化；補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素,。

2.藥物治療

抗病毒治療，如神經(jīng)氨酶抑制劑（磷酸奧司他韋,、更昔洛韋）,；使用大劑量糖皮質(zhì)激素抗炎、抗休克,、抗多器官損害，抗急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療,；抗生素配合治療使用。

3.生命支持冶療

（1）積極進(jìn)行氧療、使用呼吸機(jī)

可以減低患者勞力負(fù)荷,，改善肺功能和防止肺結(jié)構(gòu)塌陷,，協(xié)助心衰治療,。

（2）循環(huán)支持

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：在舒張期前一瞬間（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉）時(shí),，球囊充氣促進(jìn)血液向近心端和遠(yuǎn)心端流動(dòng),，而在心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈瓣開放）時(shí),，球囊放氣,，形成負(fù)壓讓左心室血液易于搏出,。

體外膜肺氧合（ECMO）：如果需要暫時(shí)的循環(huán)支持,，最好使用ECMO技術(shù),。其可提供呼吸和循環(huán)支持,，讓心臟休息,。

治療經(jīng)驗(yàn)提示,，如果IABP能夠維持血壓可以不使用ECMO,。但是，如果IABP置入后仍需要大劑量升壓藥維持血壓,，則應(yīng)盡快安裝ECMO,。同時(shí)，休克時(shí)間太久的患者出現(xiàn)意識障礙,，建議盡快安裝ECMO,；合并有呼吸功能障礙的患者建議盡快安裝ECMO。

3.免疫調(diào)節(jié)治療

（1）足夠劑量的糖皮質(zhì)激素

應(yīng)用的基礎(chǔ)：異常免疫激活,，炎癥瀑布所致?lián)p傷,，感染中毒和休克。

使用劑量：至少2 mg/kg,，基本是200 mg/d,。

（2）足夠劑量的免疫球蛋白

使用依據(jù)：嚴(yán)重病毒感染和激素應(yīng)用；全免疫球蛋白Fc段結(jié)合于單核巨噬細(xì)胞受體,，調(diào)節(jié)免疫,。

使用劑量：常規(guī)劑量10~20 g/d，大劑量40 g/d。

使用效果：改善左心室功能,、減少心律失常和死亡率,。

4.持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)

（1）常規(guī)CRRT

清除毒性細(xì)胞因子，如IL-1,、IL-6,、TNF-a等；控制液體出入量,，保持電解質(zhì)平衡,。

（2）吸附透析

透析材料使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。