? 汪道文

撰寫丨周寧 蔣建剛 汪道文（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科）

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暴發(fā)性心肌炎是一種極其兇險的心血管急危重癥,，病死率曾一度達(dá)到50%以上,。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（同濟(jì)醫(yī)院）心內(nèi)科汪道文教授團(tuán)隊總結(jié)并推廣實施的“以生命支持為依托的綜合救治方案”已將該病病死率降低至5%以下。這一方案已經(jīng)用中,、英文發(fā)表在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊,。由于國內(nèi)外長期以來均缺乏針對該病的診治指南等指導(dǎo)性文獻(xiàn),，因此，這一方案也被多位國內(nèi)外專家稱為“中國方案”,。同濟(jì)醫(yī)院作為該方案的起草單位,，在暴發(fā)性心肌炎診治中積累了部分經(jīng)驗，現(xiàn)將同濟(jì)經(jīng)驗分享如下,。

廣泛培訓(xùn)和宣傳提高對暴發(fā)性心肌炎的認(rèn)識

由于暴發(fā)性心肌炎起病癥狀與上呼吸道感染非常類似,，所以很難引起民眾的重視，從而貽誤了最佳的救治時機(jī),。即使患者就醫(yī),，如果基層醫(yī)務(wù)人員對暴發(fā)性心肌炎認(rèn)識不足，也會出現(xiàn)大概率的漏診和誤診,，非常容易出現(xiàn)患者猝死事件,。為此，同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科在國內(nèi)尤其是湖北省內(nèi)和周邊地區(qū)的廣泛開展暴發(fā)性心肌炎診治的科普活動,，告知民眾如何自我鑒別,。2017年至今，同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科在全國20多個省區(qū)市舉辦了40多場暴發(fā)性心肌炎診治技術(shù)宣講,，尤其是在武漢市周邊地區(qū),，多次下到基層并組織當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高基層醫(yī)務(wù)人員診斷意識,。長時間的休克狀態(tài)會大大降低患者的生存率,，因此尤其應(yīng)該強(qiáng)調(diào)患者的早期就診和轉(zhuǎn)診。只有保證患者在起病早期迅速轉(zhuǎn)診至有治療條件的上級醫(yī)院,，病死率才可能下降,。

高效流暢的救治流程和訓(xùn)練有素的救治團(tuán)隊

自2015年開始，在胸痛中心的基礎(chǔ)上,，同濟(jì)醫(yī)院建立起完整的院內(nèi)心臟危重癥救治流程,，包括完善了院前救護(hù)體系-急診科-心內(nèi)科高效流暢的信息溝通（如微信平臺），隨時待命的接診團(tuán)隊和多學(xué)科診治團(tuán)隊網(wǎng)絡(luò)支持,，做到院前及時預(yù)判,、入院迅速確診以及即刻啟動治療。2015年,，同濟(jì)醫(yī)院成立暴發(fā)性心肌炎救治小組，以具備豐富的心血管危重癥救治經(jīng)驗的心內(nèi)科高年資主治醫(yī)師以上人員為核心成員,，要求熟練掌握冠狀動脈造影和心臟彩超檢查,、床邊主動脈球囊反搏（IABP）、心臟臨時起搏器,、體外膜肺氧合治療（ECMO）系統(tǒng)植入等技術(shù),。救治小組還包括高年資護(hù)理人員,，要求熟練掌握上述床邊操作的護(hù)理工作。以核心小組成員牽頭,，每個月針對暴發(fā)性心肌炎救治流程和技術(shù)要點進(jìn)行科內(nèi)或院內(nèi)相關(guān)人員的輪訓(xùn),。針對暴發(fā)性心肌炎患者病情進(jìn)展迅猛的臨床特點，反復(fù)教育團(tuán)隊成員對疑診患者要“極早識別,、極早診斷,、極早預(yù)判、極早救治”,，第一時間完成冠狀動脈造影等必要檢查以確立診斷,，并立即按照方案進(jìn)行救治。救治小組尤其強(qiáng)調(diào)預(yù)判能力,，即預(yù)判短時間內(nèi)患者病情進(jìn)展和走向,。

深刻認(rèn)識暴發(fā)性心肌炎的臨床特征

診斷暴發(fā)性心肌炎的前提是熟悉暴發(fā)性心肌炎的主要臨床特征。暴發(fā)性心肌炎的主要臨床特征包括：

①起病急,、進(jìn)展快,。患者由病毒感染的前驅(qū)癥狀迅速出現(xiàn)血流動力學(xué)異常,，早期病死率極高,。

②可發(fā)生于任何年齡，但兒童及青壯年多見,，男女發(fā)病率無差異,。可發(fā)生于任何季節(jié),，冬春季多發(fā),，主要由病毒感染誘發(fā)。

③體檢可見心尖搏動減弱或消失,、聽診心音明顯低鈍,、常可聞及第3心音奔馬律,；往往可見休克體征,。

④肌鈣蛋白迅速升高至正常值的數(shù)百倍甚至超出實驗室檢測上限；腦鈉肽通常顯著增高,。但是上述指標(biāo)在治療之后回落也常常非常迅速,，數(shù)天或者一兩周之內(nèi)即可下降至正常或接近正常水平,。

⑤心臟彩超多表現(xiàn)為彌漫性室壁運動減弱甚至蠕動樣搏動,，也可表現(xiàn)為彌漫性室壁運動減弱基礎(chǔ)上的局部室壁運動減弱。射血分?jǐn)?shù)可以顯著降低至10%左右的極低水平，但隨病情好轉(zhuǎn),，數(shù)日后很快恢復(fù)至正常,。

⑥冠狀動脈造影檢查是鑒別暴發(fā)性心肌炎和心肌梗死等疾病的重要手段。如診斷不清,，應(yīng)該即刻經(jīng)綠色通道行冠狀動脈造影檢查以明確診斷,。

切實執(zhí)行“以生命支持為依托的綜合救治方案”

“以生命支持為依托的綜合救治方案”是以生命支持裝置減輕心臟負(fù)擔(dān)而不是促使心臟工作的新理念，具體包括以下3個治療策略,。

（1）生命支持治療：包括心律支持,、循環(huán)支持、呼吸支持和腎臟支持,。對于有高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心動過緩的暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)立即予心臟臨時起搏治療,，以提供足夠的心率支持。對于絕大部分心源性休克患者,，應(yīng)立刻給予循環(huán)支持,。最常用的循環(huán)支持是IABP，大部分的患者在IABP支持下可保障基本的循環(huán)穩(wěn)定,。少部分患者在IABP植入后仍然存在全身血流灌注差以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況,，此時應(yīng)考慮使用ECMO系統(tǒng)。最常用的ECMO模式為VA模式（動脈模式）,。提倡積極的氧療和使用呼吸機(jī),，以減低患者勞力負(fù)荷。建議常規(guī)使用血液凈化治療以清除患者體內(nèi)毒性細(xì)胞因子,，并調(diào)節(jié)血容量和電解質(zhì)平衡,。

（2）免疫調(diào)節(jié)治療：應(yīng)深刻認(rèn)識到暴發(fā)性心肌炎是以過度免疫激活為核心病理生理學(xué)特征的疾病，足夠的免疫調(diào)節(jié)治療是改善患者預(yù)后的核心措施,。建議予以足劑量的糖皮質(zhì)激素,，如醋酸潑尼松龍200mg/d，按照患者體重以及炎癥反應(yīng)劇烈程度調(diào)整劑量,。免疫球蛋白治療可改善左心室功能,、減少心律失常及死亡風(fēng)險，推薦使用劑量10～20g/d,。

（3）抗神經(jīng)氨酸酶治療：即抗病毒治療,，主要使用神經(jīng)氨酶抑制劑磷酸奧司他韋，常規(guī)使用75mg,，2次/d口服,。

小結(jié)

在上述診治體系和方案的支持下，同濟(jì)醫(yī)院暴發(fā)性心肌炎救治成功率長期穩(wěn)定在95%以上,?；颊叱鲈汉箅S訪顯示，絕大部分患者心功能以及心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ?，這證實該方案顯著降低了患者急性期病死率，也保證了患者遠(yuǎn)期良好的生命質(zhì)量,。

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