?老年高血壓病的診斷與治療

 

韓旭 主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 老年科

2010-06-20 3809人已讀

一、概述

高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓持續(xù)增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合癥,，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓,，其中原發(fā)性高血壓占高血壓發(fā)病率的95％以上。目前,，我國采用世界衛(wèi)生組織/高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）的診斷標(biāo)準(zhǔn),，即收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg。

高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”,、“頭痛”等病癥的范疇,，《內(nèi)經(jīng)》、《景岳全書》,、《丹溪心法》等諸多古代醫(yī)籍中都有記載,。

二、發(fā)病機(jī)制

（一）病因病機(jī)

本病由于年老體虛,、勞欲過度,、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)等諸多因素導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào),，氣血逆亂，痰瘀交阻而產(chǎn)生,。病位主要在肝腎,，又與心、脾,、腦密切相關(guān),。老年高血壓病病性有虛實(shí)之分，但根據(jù)老年人的生理特點(diǎn),，多屬虛中夾實(shí),，本虛標(biāo)實(shí),。本虛多為肝腎陰虛，標(biāo)實(shí)多為肝陽上亢,，陽亢則易化火,、生風(fēng)、動痰,、致瘀,。

1．肝陽上亢  素體肝陽偏旺之人，長期憂郁惱怒致肝陽上亢,；或因年老肝腎陰精虧虛,，水不涵木致陰虧于下，陽亢于上而發(fā)為高血壓,。

2．肝火上炎  情志不遂,，肝郁氣滯，氣郁化火,；或肝火化風(fēng),，肝風(fēng)內(nèi)動則發(fā)為高血壓。,。

3．痰濕壅盛  因過食肥甘厚膩,，嗜酒過度，損傷脾胃,，脾失健運(yùn),，聚濕生痰，痰濕壅盛而發(fā)病,。

4．瘀血阻絡(luò)  老年人氣血漸衰,，運(yùn)行滯澀而致氣滯血瘀等瘀血阻絡(luò)之證。

5．肝腎陰虛  年老肝腎之陰漸衰,，加之勞倦虛損更傷腎陰,，水不涵木而發(fā)為高血壓。

6．陰陽兩虛  年邁體虛,，久病不愈,，陰損及陽，陰陽兩虛亦發(fā)本病  ,。

（二）病理機(jī)制

導(dǎo)致高血壓的有遺傳與環(huán)境因素,，但通過何種途徑和環(huán)節(jié)發(fā)病，至今尚無統(tǒng)一的認(rèn)識,。目前對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識主要有交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),、腎性水鈉潴留、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、遺傳性或獲得性細(xì)胞膜離子運(yùn)轉(zhuǎn)異常和胰島素抵抗等,。

三,、臨床表現(xiàn)

大多起病緩慢，缺乏特殊的臨床表現(xiàn),。一般可見頭暈,、頭痛、頸項(xiàng)僵硬,、疲勞,、心悸，持續(xù)性緊張或勞累后以上癥狀可加重,，但多數(shù)亦可自行緩解,。約1/5的患者無癥狀，僅在體檢或發(fā)生心,、腦,、腎并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。血壓隨季節(jié),、晝夜,、情緒等因素波動較大。聽診時(shí)可及主動脈區(qū)第二心音亢進(jìn),、收縮期雜音或收縮早期喀喇音,，少數(shù)患者頸部和腹部可聞及血管雜音。

四,、 診斷與鑒別診斷

（一） 診斷要點(diǎn)

非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上不同日的血壓測量值（每次不少于3個(gè)讀數(shù),，取平均值）收縮壓（SBP）≥140mmHg和或舒張壓（DBP）≥90mmHg，并排除繼發(fā)性高血壓,，方可診斷,。

目前根據(jù)血壓的水平分為理想、正常,、正常高值和1,、2、3級高血壓,。

類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）

理想血壓

＜120

＜80

正常血壓

＜130

＜85

正常高值

130～139

85～89

1級高血壓（輕度）

140～159

90～99

2級高血壓（中度）

160～179

100～109

3級高血壓（重度）

≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

＜90

（二） 鑒別診斷

當(dāng)血壓增高時(shí)應(yīng)注意與以下繼發(fā)性疾病相鑒別：

1．腎實(shí)質(zhì)病變  如急,、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病等,，可根據(jù)病史,、癥狀出現(xiàn)的先后、臨床表現(xiàn),、理化檢查加以鑒別,。

2．腎動脈狹窄  多為惡性高血壓，起病急,，藥物治療少效或無效,。

3．原發(fā)性醛固酮增多癥  常伴乏力、頑固性低鉀,，通過理化檢查可鑒別,。

4．皮質(zhì)醇增多癥  常伴有滿月臉、水牛背和向心性肥胖等癥狀,。

五,、 治療

（一） 中醫(yī)治療

1．辨證要點(diǎn)

（1）辨標(biāo)本虛實(shí)：高血壓病以肝腎陰虛為本，陽亢,、火盛,、內(nèi)風(fēng)、痰濁,、瘀血為標(biāo),，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜,；久病可陰損及陽,，陰陽兩虛。

（2）辨緩急：若頭暈頭痛時(shí)發(fā)時(shí)止,，血壓升高不明顯,，與情緒及勞累有關(guān)，則病勢較緩,，病情相對平穩(wěn),；若血壓突然升高或持續(xù)升高伴劇烈頭痛、惡心嘔吐,、手足麻木,、四肢抽搐，則病勢急,，當(dāng)積極救治,。

2．治療要點(diǎn)

本病以肝腎陰虛、肝陽上亢為主,，故滋養(yǎng)肝腎,、平肝潛陽為其主要治法。

3．辨證論治

（1）肝陽上亢證

①癥狀：頭目脹痛,，眩暈耳鳴,，面赤或面部烘熱，煩躁易怒,；苔薄黃,，舌紅，脈弦。

②證候分析：本型多屬肝陽上亢,，本虛標(biāo)實(shí),。肝腎之陰不足，陽亢無制,，氣血上沖,，則頭暈脹痛；陽亢于上,，則耳竅壅滯,，則致耳鳴；肝性失柔,，故煩躁易怒,；舌紅苔薄黃，脈弦都為肝陽上亢之證,。

③治法：平肝潛陽,。

④方藥：天麻鉤藤飲加減，藥用天麻,、鉤藤,、石決明、黃芩,、梔子,、益母草、牛膝,、杜仲,、桑寄生、茯神,、夜交藤,、生代赭石、生龍骨,、生牡蠣,。

⑤隨癥加減：若眩暈劇烈，手足麻木或肌肉瞤動者,，應(yīng)防止肝陽化風(fēng),，發(fā)生中風(fēng)，加強(qiáng)鎮(zhèn)肝息風(fēng)藥的用量,，另可加入清熱息風(fēng)的羚羊角,、夏枯草等。

（2）肝火上炎證

  ①癥狀：頭痛頭暈,，耳鳴如潮,，面紅目赤,，胸脅灼痛，煩躁易怒,，口干口苦,；苔薄黃或黃膩，舌紅,，脈弦數(shù)。

②證候分析：氣郁化火,，火熱之邪循經(jīng)上攻頭目故頭暈頭痛,，面紅目赤；肝失調(diào)達(dá)之性則胸脅灼痛,，煩躁易怒,；膽經(jīng)循于耳中，肝熱移膽,，循經(jīng)上沖故耳鳴如潮,；熱迫膽汁上溢則口苦；燥熱傷陰則口干,；苔薄黃或黃膩,，舌紅，脈弦數(shù)都為肝火上炎的表現(xiàn),。

③治法：清瀉肝火,，清熱利濕。

④方藥：龍膽瀉肝湯加減,，藥用龍膽草,、梔子、黃芩,、柴胡,、木通、澤瀉,、車前子,、生地、當(dāng)歸,、甘草等,。可加磁石,、生龍骨加強(qiáng)平肝潛陽之力,。

⑤隨癥加減：肝火擾動心神見煩躁失眠，加珍珠母,、琥珀清肝熱,、安心神,；肝火化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動見肢體麻木,、震顫,，加全蝎、蜈蚣,、地龍,、僵蠶平肝息風(fēng)，清熱止痙,。

（3）痰濕壅盛證

  ①癥狀：眩暈頭痛,，胸悶心悸，泛泛欲嘔或嘔吐痰涎,，食少多寐,，形體肥胖；苔白膩,，舌淡,，脈滑。

②證候分析：過食肥甘,，脾失健運(yùn),，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清陽則眩暈頭痛,；痰濁中阻,，濁陰不降，氣機(jī)不利故胸悶心悸,；脾陽不振故泛泛欲嘔或嘔吐痰涎,，食少多寐；形體肥胖乃痰濕之象,；苔白膩,，舌淡，脈滑都為痰濕壅盛的表現(xiàn),。

③治法：燥濕袪痰,，健脾和胃。

④方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減,，藥用陳皮,、半夏、茯苓,、白術(shù),、天麻、甘草等,。

⑤隨癥加減：年老脾胃虛弱,，食少納差,、神疲氣短者加四君子湯，健脾益氣,，以截痰源,。

（4）瘀血阻絡(luò)證

①癥狀：眩暈頭痛，痛如針刺,，項(xiàng)強(qiáng)不舒,，胸悶疼痛，肢麻不仁,，面唇紫黯,；舌質(zhì)紫黯可見瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀,。

②證候分析：老年人氣虛，不能推動血運(yùn),，氣不能行,，血不能運(yùn)，氣滯血瘀,，閉阻脈絡(luò)致眩暈頭痛,，痛如針刺；瘀血阻于頸部肌肉產(chǎn)生項(xiàng)強(qiáng)不舒,；阻于心脈則見胸悶疼痛,；阻于四肢經(jīng)脈見肢麻不仁；面唇紫黯,，舌質(zhì)紫黯可見瘀點(diǎn)或瘀斑,，脈細(xì)澀都為瘀血阻滯的表現(xiàn)。

③治法：活血化瘀通絡(luò),。

④方藥：血府逐瘀湯加減,，藥用桃仁、紅花,、川芎,、赤芍、牛膝,、枳殼,、當(dāng)歸、生地,、天麻等,。

⑤隨癥加減：見神疲乏力，少氣自汗等氣虛表現(xiàn)的加黃芪,、黨參,；頭痛甚者加蟲類藥,，如全蝎、蜈蚣等,。

（5）肝腎陰虛證

①癥狀：眩暈頭痛,，頭痛且空，腰膝酸軟,，耳鳴健忘,，五心煩熱，失眠多夢,；舌紅少苔,，脈細(xì)無力。

②證候分析：年老肝腎之陰漸衰,，加之勞倦更傷腎陰,，腦為髓海，其主在腎,，腎陰虧虛,，髓不上榮，腦?？仗?，故頭痛且空；腎為腰之府,，腎陰虧虛,，故見腰膝酸軟；腎開竅于耳,，腎虛故時(shí)時(shí)耳鳴,；腎虛心腎不交故見失眠多夢，健忘,；陰虛則生內(nèi)熱,，見五心煩熱；舌紅少苔,，脈細(xì)無力都為肝腎陰虛的表現(xiàn),。

③治法：滋養(yǎng)肝腎。

④方藥：杞菊地黃丸加減,，藥用熟地,、山茱萸、枸杞,、山藥,、茯苓、澤瀉,、丹皮,、菊花等,。

⑤隨癥加減：肝腎陰虛而肝陽亢盛明顯，見頭痛較甚者加天麻,、鉤藤,、石決明；陰虛較甚見大便干結(jié)者,，加火麻仁,、柏子仁；心悸失眠者加酸棗仁,、夜交藤,；年老久病，肝腎陰虛突出者,，可選左歸丸滋養(yǎng)肝腎,，養(yǎng)陰填精。

（6）陰陽兩虛證

①癥狀：頭暈眼花,，耳鳴健忘,，心悸，神疲乏力,，腰膝酸軟,，夜尿頻多,，下肢浮腫,；舌淡紅或淡白而胖，脈細(xì)沉,。

②證候分析：腎陰不足腦海失養(yǎng),，則頭暈眼花耳鳴健忘；腎陽虛弱不能溫養(yǎng)腰府骨骼,，或腎陰虧虛,，髓減骨弱則腰膝酸軟；陽虛則精神不養(yǎng),，故神疲乏力,；氣不化津故夜尿頻多；舌淡紅或淡白而胖,，脈細(xì)沉,，都為陰陽兩虛的表現(xiàn)。

③治法：滋陰助陽,。

④方藥：偏陰虛者,，左歸丸加減；偏陽虛者,，右歸丸加減,。左歸丸藥用熟地,、枸杞、山茱萸,、龜膠,、鹿膠、菟絲子,、牛膝,、山藥等；右歸丸藥用制附子,、肉桂,、枸杞子、鹿角膠,、熟地,、山茱萸、山藥,、當(dāng)歸,、杜仲等。

⑤隨癥加減：神疲,、氣短者加黃芪,、黨參；面色晄白,，頭暈沉重者加葛根,、柴胡；水腫較甚者,，加用真武湯,。

4．中成藥

（1）牛黃降壓丸：清心化痰，鎮(zhèn)靜降壓,；每次6粒,，每日3次。

（2）松齡血脈康：平肝潛陽,，鎮(zhèn)心安神,；每次2粒，每日3次,。

（3）山綠茶降壓片：清熱解毒,，平肝潛陽；每次2-4粒,，每日3次,。

5．針灸

（1）體針：常用穴位包括風(fēng)池、百會、合谷,、神門,、足三里、三陰交,、陽陵泉,、太沖、肝俞等,，可起到平肝潛陽之功,。肝火上炎加曲池、大椎,；肝陽上亢加行間,、涌泉；陰虛陽亢加陰陵泉,、腎俞,；陰陽兩虛加神門、關(guān)元,、腎俞,；痰濕壅盛加豐隆、陰陵泉,、太白,。每日1次，每次選10穴左右,，10～15次為一個(gè)療程,，針用平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘,。

（2）耳針：常用穴位為降壓溝,、降壓點(diǎn),、內(nèi)分泌,、交感、神門等,。選上述4～5穴埋王不留行子,。

（3）穴位敷貼：常用穴位臍周、心俞,、腎俞,、關(guān)元等。

6．其他療法

（1）氣功：

氣功療法對于治療高血壓病,，不僅有較好的近期降壓療效,，而且對于長期穩(wěn)定血壓，鞏固療效，減少和延緩并發(fā)癥,，提高機(jī)體的整體健康水平有獨(dú)特的療效,。患者以練靜功為主,，適當(dāng)結(jié)合動功,。初學(xué)者選放松功，以放松入靜為原則,，排除雜念后,，再根據(jù)病情意守，一般患者意守丹田,，陽亢者,，意守大敦，陰虛陽亢者意守涌泉,，陰陽兩虛者意守命門,，亦可酌情選擇內(nèi)養(yǎng)功、強(qiáng)壯功,。

（2）藥膳： 

①雪羹湯  海蜇250g切絲,，荸薺500g去皮切片，煎湯,，早晚分食,，用于高血壓痰熱盛者。

②楂芹冰果飲  鮮山楂,、蘋果各30g,，鮮芹菜30g，切碎加水,，蒸30分鐘,，再加冰糖10g，每日一次,。

（3）中藥泡腳  茺蔚子30g,，桑樹枝30g，桑葉10g,，加水煮汁約2000ml,，去藥渣，藥水泡腳,，每日30分鐘,。可以平肝清熱,。

（4）藥枕  菊花,，川芎,、丹皮、白芷,，上藥等分裝入布袋中,，代睡枕用。

（二）西醫(yī)治療

1．治療原則

（1）采用最小的有效計(jì)量,，以獲得滿意的療效而使藥物的不良反應(yīng)減至最低,。

（2）為防止靶器官的損害，24小時(shí)平穩(wěn)降壓,。

（3）聯(lián)合用藥,，以使降壓效果增強(qiáng)而減少不良反應(yīng)。

（4）個(gè)體化原則,，根據(jù)每個(gè)病人的具體情況用藥,。

2．常用降壓藥有五大類

（1）利尿劑：如氫氯噻嗪。

（2）β受體阻滯劑：如倍他樂克,。

（3）鈣離子拮抗劑：如苯磺酸氨氯地平,。

（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：如貝那普利。

（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：如氯沙坦,。

六,、預(yù)防與調(diào)護(hù)

1．定時(shí)監(jiān)測血壓，積極控制,，警惕并發(fā)癥的發(fā)生,。

2．低鹽飲食，控制體重,，充分休息,，避免精神刺激以及過度勞累。

3．定期體檢,，及早發(fā)現(xiàn)病情,，預(yù)防與調(diào)護(hù)。

七,、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

（一）柴浩然

柴氏主張治療高血壓辨證以虛實(shí)為綱,，分析不同的病機(jī)，確立相應(yīng)的治法,。常用的基本治法有①清瀉肝熱法：用于肝火熾盛攻沖頭目之高血壓,。常用龍膽草,、杭白菊,、鉤藤、決明子等加減,。②平肝息風(fēng)法：用于肝陽上亢,，氣血上逆，或肝風(fēng)內(nèi)動之高血壓。常用珍珠母,、石決明,、夏枯草、天麻,、鉤藤等加減,。③滋陰潛陽法：用于腎陰不足，虛陽失潛之高血壓,。常用首烏,、生地、女貞子,、龜板,、枸杞子等加減。④補(bǔ)陰和陽法：用于肝腎不足,，陰陽兩虛之高血壓,。常用熟地、山萸肉,、仙靈脾,、杜仲、桑寄生等加減,。其在用藥上善用藤類藥如：雞血藤,、忍冬藤、青風(fēng)藤,、絡(luò)石藤,，此類藥通絡(luò)化瘀，且性質(zhì)平和,，易于長期配用,；選用秦艽、豨薟草,、桑枝等辛寒或甘寒的袪風(fēng)通絡(luò)之品,，防溫燥之弊；擇用烏梢蛇,、桃仁,、紅花活血通經(jīng)之品，以暢血行,，此類不宜長期使用,。（柴瑞霽、柴浩然治療高血壓的經(jīng)驗(yàn) 山西中醫(yī),，1994(4):10）

（二）張心海

張氏認(rèn)為高血壓的病機(jī),，主要是心脾肝腎四臟功能失調(diào),，陰陽失衡所致上實(shí)下虛、風(fēng),、火,、痰、瘀,。常用的基本治法有①清肝瀉火降壓：適用于肝火上升所致的血壓升高,。常用龍膽瀉肝湯加減。②活血化瘀降壓：適用于氣血運(yùn)行失常所致的血壓升高,。常用丹參,、田七、牛膝,、郁金等,。③滋陰潛陽降壓：適用于陰虛陽亢，血壓升高,。常用資生潛陽湯加減,。④溫陽降壓法：適用于陽虛陰盛之高血壓。常用附子湯加減,。（張心海,、中醫(yī)治療高血壓的經(jīng)驗(yàn) 四川中醫(yī)，1990(3):24）

[典籍選粹]

1.《丹溪心法·頭?！罚骸邦^眩,，痰挾氣虛併火，治痰為主,，挾補(bǔ)氣及降火藥,。無痰則不作眩，痰因火動,?！?/div>