晚期結(jié)直腸癌主要可分為局部晚期結(jié)直腸癌,、局限性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌以及全身轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌,。其中局部晚期結(jié)直腸癌是指腫瘤穿透腸壁全層侵犯臨近組織器官需要進行聯(lián)合臟器切除者；局限性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌主要是指III期患者,，即發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,；而全身轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌則代表結(jié)直腸癌IV期患者，最常見的是肝、肺和腹膜廣泛種植轉(zhuǎn)移等,。

在第八版結(jié)直腸癌TNM分期中,，T4期被分為T4a（腫瘤穿透腹膜臟層）和T4b（腫瘤直接侵犯或粘連于其它器官和結(jié)構(gòu)）。但筆者曾經(jīng)回顧性分析了517例采取聯(lián)合臟器切除手術(shù)的局部晚期結(jié)直腸癌患者的資料,，結(jié)果證實對于T4bN0M0的患者,，炎性浸潤的的預(yù)后明顯優(yōu)于癌性浸潤的患者，因此我們有必要對其進行進一步細化,。我們建議將T4劃分為三個亞分期：T4a（腫瘤穿透腸壁全層,，無組織器官侵犯），T4b（腫瘤穿透腸壁全層,，侵犯臨近器官和結(jié)構(gòu),，組織病理學(xué)證實為炎性浸潤）和T4c腫瘤穿透腸壁全層，侵犯臨近器官和結(jié)構(gòu),，組織病理學(xué)證實為癌性浸潤）,。因此在原有基礎(chǔ)上II期患者可被分為IIa (T3N0M0)，IIb (T4aN0M0),，IIc (T4bN0M0)和IId (T4cN0M0),。

同樣地，對于全身轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌而言,，盡管第八版TNM分期將腹膜轉(zhuǎn)移單獨劃分為M1c,，但是考慮到治療對于晚期患者的影響，我們建議按照腫瘤是否能夠完整切除將IV期患者進一步劃分為M1r0（有遠處轉(zhuǎn)移灶,，但是可I期切除,，臨床無癌灶殘留患者）和M1r1（有遠處轉(zhuǎn)移灶，但是無法I期同時切除或者未切除）,。

由于解剖學(xué)的特點,，發(fā)生在直腸的腫瘤男性患者向前方容易侵犯膀胱、精囊和前列腺,，女性則容易侵犯陰道后壁（圖1）,，子宮頸，向側(cè)方容易累及輸尿管和盆壁,，向后方侵及骶骨和尾骨（圖2）,。在結(jié)腸癌中，乙狀結(jié)腸癌容易侵犯膀胱底部和小腸（圖3）,，左半結(jié)腸癌容易侵犯脾門,、胰尾部、腎臟等（圖4）,，右半結(jié)腸癌則容易侵襲到周圍的胰腺,、十二指腸甚至是胃壁等處（圖5）,。盡管針對于每一種情況的手術(shù)方式不盡相同，但是在圍手術(shù)期貫徹的治療策略和手術(shù)原則卻基本一致,。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

2.1 充分的術(shù)前評估

全面的術(shù)前評估對于聯(lián)合臟器切除手術(shù)的患者至關(guān)重要,，借此進行準確的術(shù)前分期，協(xié)助外科醫(yī)生判定手術(shù)的可行性及操作難度,，進而制定個體化的治療策略,。出常規(guī)術(shù)前檢查外，局部晚期結(jié)直腸癌的術(shù)前檢查更加側(cè)重腫瘤的定位和與周圍臟器的毗鄰關(guān)系,。盆腔MRI有助于判斷直腸腫瘤的浸潤深度以及鄰近組織器官的關(guān)系,，是直腸癌術(shù)前重要的檢查手段之一。而對于懷疑輸尿管受侵犯的患者,，建議進行泌尿系統(tǒng)排泄造影等輔助檢查,，有必要的話可術(shù)前安置輸尿管支架，進而在改善腎功的同時,，也有助于術(shù)中輸尿管的顯露及其周圍組織的剝離,。對于術(shù)前懷疑侵犯膀胱的患者,，術(shù)前膀胱鏡子檢查可以明確膀胱三角是否受累,，并術(shù)前制定相應(yīng)的治療策略。此外,，PET-CT可以排除全身臟器的遠處轉(zhuǎn)移,，有選擇地在患者中應(yīng)用，能一定程度降低“姑息性的大手術(shù)”的發(fā)生,。

2.2 完善的術(shù)前準備

完善的術(shù)前準備同樣是完成聯(lián)合臟器切除手術(shù)的另一保障,。除了常規(guī)的腸道準備外，基本狀態(tài)以及全身重要臟器功能的評價,，術(shù)前充足的備血,，特殊手術(shù)器械的準備，患者心理疏導(dǎo),，甚至是術(shù)中體位擺放與切口的設(shè)計都是影響手術(shù)成功與否的重要因素,。另外，近年來人們越來越多地認識到了多學(xué)科團隊討論（multidisciplinary team,，MDT）在局部晚期結(jié)直腸癌中的意義,，通過術(shù)前醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生與患者之間的溝通,，進一步增加了患者根治性手術(shù)切除的可能,，促使患者受益。

2.3 合理適應(yīng)證的選擇及外科處理原則

聯(lián)合臟器切除手術(shù)的切除范圍較大,，手術(shù)風(fēng)險較高,，需要嚴格掌握其適應(yīng)證,。筆者認為擬行聯(lián)合臟器切除的患者需要滿足以下條件：①年齡≤70歲；②無遠隔臟器轉(zhuǎn)移,；③無重要器官功能障礙,；④患者、家屬理解此類手術(shù)并有較強的治療意愿,。并且對于局部晚期擬行聯(lián)合臟器切除的患者,，只有進行術(shù)中的探查才能確定手術(shù)的具體方式。

對于聯(lián)合臟器切除手術(shù)而言,，其基本治療原則是在保證腫瘤根治的前提下,，最大程度得將腫瘤進行整塊切除，并進行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃,。在具體的操作過程中應(yīng)當盡量保留腸管足夠的血液供應(yīng),，在進行腸管吻合和閉合的過程中避免對組織的過渡擠壓，以免發(fā)生出血或腸壁撕裂等,。筆者建議在完成消化道機械重建后,，如果有可能進行手工加固縫合。而涉及到保肛的問題,，需要在精確術(shù)前分期和精準術(shù)后操作的基礎(chǔ)上,，充分考慮術(shù)后排便功能，避免盲目保肛,。

新輔助治療是局部晚期結(jié)直腸癌重要治療手段之一,，對于沒有遠處轉(zhuǎn)移的患者，直接手術(shù)如果存在一定困難,，則可以考慮進行術(shù)前新輔助治療,。2016年結(jié)腸癌NCCN指南中新增對于臨床T4b期結(jié)腸癌可選用新輔助治療方案進行治療，化療方案推薦采用FOLFOX方案或者XELOX方案,。而根據(jù)直腸癌NCCN指南,，局部晚期直腸癌患者建議接受術(shù)前新輔助放化療。新輔助治療一方面促進腫瘤降期,，增加手術(shù)R0切除率,，同時可以作為化療藥物的試敏，作為術(shù)后化療方案選擇的參考,。新輔助治療的主要的潛在風(fēng)險在于在化療過程中腫瘤進展,，錯過手術(shù)的“窗口期”，因此為了確定最佳的治療方案,，在新輔助治療的過程中,，各個學(xué)科間的醫(yī)生應(yīng)當密切評估患者病情，并進行及時溝通,。

在術(shù)后除了常規(guī)的輔助治療,，近年來腹腔化療也開始逐步應(yīng)用于局部晚期結(jié)直腸癌的治療之中,，并取得了一定的效果。中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸癌腫瘤專業(yè)委員會發(fā)布了結(jié)直腸癌術(shù)中腹腔化療專家意見(2017版),，建議以下情況下考慮在聯(lián)合臟器切除的基礎(chǔ)上進行腹腔化療：①腫瘤侵及漿膜或周圍臨近組織或器官者,；②有癌性腹水或腹腔細胞學(xué)檢查；③腹腔沖洗液 CEA 等微轉(zhuǎn)移分子標志物陽性,；④術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者等,。