結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，患者就診時(shí)多已為晚期或局部晚期,。由于腫瘤瘤體巨大,，侵犯鄰近臟器,，多個(gè)臟器受累,，臨床處理有一定困難。部分外科醫(yī)生面對(duì)晚期結(jié)直腸癌時(shí)選擇放棄手術(shù)。但事實(shí)上,，多學(xué)科綜合治療能使晚期或局部晚期患者獲得相對(duì)好的治療結(jié)果，不應(yīng)該輕易放棄合理的外科手術(shù),。 對(duì)于腫瘤巨大但沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有多臟器受累的患者,，直接手術(shù)切除困難,，可以考慮進(jìn)行術(shù)前的輔助治療,。外科手術(shù)原則是在能夠達(dá)到R0切除的基礎(chǔ)上,，盡量保留臟器的功能，進(jìn)行合理的區(qū)域淋巴結(jié)清掃,。常見的局部晚期結(jié)直腸癌手術(shù)包括： （1）右半結(jié)腸癌侵及十二指腸：需先從結(jié)腸右后側(cè)、腫瘤左側(cè)以及腫瘤上方幽門下3個(gè)方向游離結(jié)腸,，暴露并評(píng)估腫瘤和十二指腸的關(guān)系,；腫瘤實(shí)際上侵犯十二指腸的范圍可能很小。 （2）脾區(qū)結(jié)腸癌侵及胰尾及脾門：確定行聯(lián)合臟器切除,，不要分離腫瘤和脾臟的'粘連',；從降結(jié)腸部位開始操作更容易找到界限。 （3）巨大乙狀結(jié)直腸癌侵及膀胱：侵犯往往發(fā)生在膀胱底,，手術(shù)時(shí)先評(píng)估膀胱三角是否受累，不要首先分離直腸和膀胱的'粘連',。 （4）直腸癌侵及骶骨：骶骨S3以下的侵犯是可以切除的,；游離直腸近端腸管至與骶骨相連部分以上，離斷直腸,，近端行永久性造口，骶骨做'工'字形切口,，預(yù)計(jì)切除線切除骶骨,。 （5）直腸癌侵犯子宮、附件,、陰道及男性前列腺精囊腺：常見于低位直腸癌,。一側(cè)卵巢受累應(yīng)聯(lián)合切除雙側(cè)附件；陰道受累應(yīng)連同陰道一并切除,；前列腺受累可以實(shí)施前列腺的部分切除,。 總體而言，面對(duì)相對(duì)復(fù)雜的、晚期或局部晚期結(jié)直腸癌患者,，臨床外科醫(yī)生仍需懷抱積極處理,、迎難而上的熱情，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診治的支持下,，不能輕易放棄手術(shù),，從而為患者爭取更多生存的機(jī)會(huì)！ 結(jié)直腸癌在我國是常見的惡性腫瘤,，許多結(jié)直腸癌患者來院就診時(shí),，已經(jīng)是晚期或局部晚期。盡管近年來,，外科技術(shù)的發(fā)展,、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)、以及分子靶向藥物的研發(fā)成功應(yīng)用,，給局部晚期或晚期的結(jié)直腸癌患者帶來了新的希望,。 但是，對(duì)于局部晚期的結(jié)直腸癌而言,，由于腫瘤侵犯鄰近臟器,，或腫瘤瘤體巨大，或多個(gè)臟器受累,，臨床處理有一定困難,。對(duì)于結(jié)直腸癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部的復(fù)發(fā)時(shí)，原發(fā)灶和（或）轉(zhuǎn)移灶是否一并切除,，目前尚沒有相對(duì)一致的結(jié)論,，還需要更多的臨床證據(jù)去驗(yàn)證。 隨著外科技術(shù)的進(jìn)步,，原本相對(duì)簡單的外科手術(shù)操作變得愈發(fā)豐富多彩,。新的手術(shù)裝備、影像診斷和分子顯像技術(shù),、以及內(nèi)鏡技術(shù),，使外科手術(shù)操作更具可視性；學(xué)術(shù)活動(dòng)中大量的技術(shù)展示環(huán)節(jié),，使外科醫(yī)生更加關(guān)注技術(shù)操作層面的內(nèi)容,；器械廠家的商業(yè)推廣，也吸引了外科醫(yī)生的學(xué)術(shù)興趣,。 越來越多的外科醫(yī)生更追求簡單明快的手術(shù)過程和賞心悅目的手術(shù)操作,，這種趨勢必然使他們選擇做初診手術(shù)和相對(duì)簡單的結(jié)直腸癌手術(shù)，從中享受外科操作帶來的職業(yè)快感,。 然而,，對(duì)于局部晚期或晚期結(jié)直腸癌患者，由于病情疑難復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的概率相對(duì)高,，手術(shù)的開展有諸多限制,，導(dǎo)致外科醫(yī)生沒有那么多熱情去挑戰(zhàn)技術(shù)難題；加上醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)實(shí)情況,，使部分外科醫(yī)生面對(duì)晚期結(jié)直腸癌時(shí),，選擇了放棄手術(shù)，讓這部分患者進(jìn)入了姑息治療,。 作為一個(gè)有30年臨床經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師,，筆者深切地感到，我們的外科醫(yī)生有一種'唯技術(shù)流'傾向,。如何使結(jié)直腸癌晚期或局部晚期的部分患者得到合理的手術(shù)治療,，是擺在我們面前重要的實(shí)際問題。對(duì)于這部分患者而言,，多學(xué)科綜合治療能使他們得到相對(duì)好的治療結(jié)果,，不應(yīng)該輕易放棄合理的外科手術(shù)。 一,、局部晚期和晚期結(jié)直腸癌的定義 根據(jù)結(jié)直腸癌的臨床TNM分期,，局部晚期指的是T4aN0M0或T4bN0M0。晚期結(jié)直腸癌是指腫瘤有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,，包括肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移,、骨轉(zhuǎn)移和腹腔的種植廣泛轉(zhuǎn)移。 通常T4b期是指腫瘤已經(jīng)突破腸壁的漿膜并侵及周圍臟器,，對(duì)于結(jié)腸癌來說,，即為腫瘤侵及周圍的橫結(jié)腸并侵犯后面的胰腺、脾區(qū)結(jié)腸癌侵及脾門,、升結(jié)腸侵及十二指腸,、降結(jié)腸侵及腎臟和胰尾以及橫結(jié)腸侵及胃壁和后方的肝門等。乙狀結(jié)腸最易發(fā)生腫瘤侵襲的器官是膀胱,，巨大的乙狀結(jié)腸癌往往容易侵及膀胱底部，較少累及膀胱三角,。 發(fā)生在直腸的腫瘤,，易向前方侵犯精囊腺、前列腺和膀胱,；側(cè)方可以侵及輸尿管,，部分可以侵及髂血管和小骨盆的盆壁；向后方侵及骶骨和尾骨,。女性患者還會(huì)發(fā)生子宮,、卵巢和陰道受累。 對(duì)于這些臟器受累、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期,、或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但可以實(shí)施R0切除的患者,，外科手術(shù)仍然可以使其中一部分患者從治療中獲益。特別應(yīng)該指出的是,，對(duì)于結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移,，目前治療觀念已發(fā)生了非常大的變化。如果輕易放棄手術(shù),，對(duì)這些患者來說是非?？上У摹?/p> 二,、術(shù)前評(píng)估,、術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助治療 對(duì)于復(fù)雜的結(jié)直腸癌，一定要進(jìn)行術(shù)前的充分評(píng)估,，最好進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論（multidisciplinary team,，MDT）。規(guī)范的MDT會(huì)邀請(qǐng)多學(xué)科的專家,，特別是涉及跨學(xué)科的協(xié)作手術(shù),，需要肝膽外科、骨科,、泌尿科,、婦科以及整形外科等多學(xué)科參與。 1.充分的術(shù)前評(píng)估： 對(duì)于結(jié)直腸癌的復(fù)雜手術(shù),，術(shù)前評(píng)估是至關(guān)重要的,。除了常規(guī)結(jié)直腸癌手術(shù)必須做的纖維腸鏡和病理活檢等檢查外，還應(yīng)針對(duì)結(jié)直腸癌的解剖部位,，選擇不同的檢查方法,。 通常結(jié)直腸癌需要對(duì)肝臟進(jìn)行切除時(shí)，除一般的CT檢查以外,，最好選擇MRI對(duì)肝臟進(jìn)行較全面的評(píng)估,。直腸癌的評(píng)估建議選擇MRI，以便準(zhǔn)確判斷腫瘤和鄰近臟器的關(guān)系,。 PET-CT可以排除遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移,，包括腦、骨等部位的轉(zhuǎn)移,?？梢砂螂资芾鄣幕颊撸梢宰霭螂诅R檢查,，以明確是否有膀胱三角受累,。一側(cè)腎臟受侵的患者,，術(shù)前應(yīng)做分側(cè)腎功能檢測。術(shù)前還需要進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原（CEA）,、糖類蛋白（CA）19-9以及CA125等]的檢測,。 2.必要的術(shù)前輔助治療： 對(duì)于一些腫瘤巨大、但是沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,、有多臟器受累的患者,，直接手術(shù)切除困難，可以考慮進(jìn)行術(shù)前的輔助治療,。特別是對(duì)于一些結(jié)腸癌患者,，盡管現(xiàn)有的臨床指南并沒有要求進(jìn)行新輔助治療，但可以根據(jù)患者具體情況,，為了達(dá)到使腫瘤降期的目的,，選擇術(shù)前化療。 一般化療方案可采用FOLFOX（奧沙利鉑加亞葉酸鈣加氟尿嘧啶）和XELOX（奧沙利鉑加卡培他濱）等方案,。但需要指出的是,，對(duì)沒有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前治療不推薦使用分子靶向藥物,。輔助化療一般只做2個(gè)月,，結(jié)束后進(jìn)行再次評(píng)估。 對(duì)T4b期的直腸癌,，本身就侵及周圍臟器,，按照NCCN指南和中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范，均應(yīng)接受術(shù)前的新輔助放化療,。對(duì)于聯(lián)合臟器切除的患者,，需對(duì)臟器功能進(jìn)行充分評(píng)估，包括肝功能,、分側(cè)腎功能和胰腺功能等,。 3.術(shù)前準(zhǔn)備： 局部晚期結(jié)直腸癌的手術(shù)往往需要多學(xué)科的評(píng)估和合作完成。規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備非常重要,，包括常規(guī)的腸道準(zhǔn)備以及必要的特殊準(zhǔn)備,，如需肝臟切除的患者，要對(duì)肝臟功能進(jìn)行充分的評(píng)估,，并備足全血或成分血,；對(duì)于巨大皮膚受累的患者，需要整形外科植皮,；需聯(lián)合皮瓣等操作的患者，要對(duì)局部皮膚和肢體的供皮區(qū)域皮膚準(zhǔn)備等做周全的考慮,。 4.體位和消毒準(zhǔn)備： 對(duì)于需要聯(lián)合臟器切除的患者,，手術(shù)涉及范圍較廣,，需要做整形手術(shù)的皮瓣區(qū)域，應(yīng)該按照要求進(jìn)行消毒,。會(huì)陰部巨大腫瘤的體位更應(yīng)認(rèn)真設(shè)計(jì),，確保有好的手術(shù)視野顯露并方便操作。 （未完待續(xù)【接下文】）
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