患者男性,，59歲，2007年5月因右上腹不適就診,。診斷為結(jié)腸肝曲癌,，病理分期pT4bN0M0，臨床分期為Ⅱc,。行胰頭十二指腸+右半結(jié)腸+膽囊+肝部分切除術(shù)+消化道重建術(shù),。

　術(shù)中聯(lián)合臟器切除病例

       近年來，隨著化療新藥的應(yīng)用,，治療理念的進(jìn)步及多學(xué)科協(xié)作組（MDT）的開展,，結(jié)直腸癌（CRC）的治療策略有了很大改變。根治性手術(shù)作為MDT的核心環(huán)節(jié),，是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者獲得良好預(yù)后的基礎(chǔ),。mCRC治療的最高目標(biāo)就是通過術(shù)前多學(xué)科綜合治療，術(shù)中聯(lián)合臟器切除,，達(dá)到根治性手術(shù)效果,。本文根據(jù)1則術(shù)中聯(lián)合臟器切除的CRC病例對(duì)CRC臨床病理分期及個(gè)體化治療進(jìn)行闡述,，以供參考。

病歷簡(jiǎn)介

　　病史及相關(guān)檢查

　　病史 患者男性，59歲,，2007年5月因右上腹不適就診,。

　　查體 右上腹可觸及約拳頭大小腫物,，質(zhì)硬,、光滑、輕壓痛,、活動(dòng)不良,；Murphy征陰性；鞏膜無黃染,，淺表淋巴結(jié)未及腫大,。

　　輔助檢查 超聲及CT提示右上腹占位（圖1）。結(jié)腸鏡示距離肛門90 cm處結(jié)腸腫瘤,，鏡身無法通過,。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查 癌胚抗原（CEA） 123.9 ng/ml、癌抗原199（CA199） 768 U/ml,，甲胎蛋白（AFP） 2.03 ng/ml,。

　　病理活檢 腺癌,。

　　術(shù)前診斷 局部晚期結(jié)腸肝曲癌，侵及十二指腸,。

　　首次手術(shù)

　　2007年6月行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及胰頭十二指腸,、肝臟,、膽囊，無法根治性切除,，行姑息性胃-空腸吻合術(shù)+回-橫結(jié)腸吻合術(shù),。

　　術(shù)后診斷 晚期結(jié)腸肝曲癌。

　　術(shù)后治療 術(shù)后并發(fā)胃空腸吻合口出血,，對(duì)癥治療后順利出院,。2007年7月至11月，應(yīng)用奧沙利鉑（L-OHP）,、氟尿嘧啶脫氧核苷（FUDR）,、表柔比星（EPI）、絲裂霉素（MMC）,、碘油等經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈（SMA）介入治療4次,；應(yīng)用L-OHP+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFOX4）方案全身化療1次。

　　術(shù)后檢查 CT提示腫瘤體積明顯縮?。▓D2）,，未侵及SMA及腸系膜上靜脈（SMV）；CEA 6.64 ng/ml,， CA199 49.69 U/ml,。

　　二次手術(shù)

　　2007年12月行第二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局部侵犯胰頭,、十二指腸,、肝及膽囊，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。行胰頭十二指腸+右半結(jié)腸+膽囊+肝部分切除術(shù)+消化道重建術(shù),。

　　術(shù)后治療 術(shù)后并發(fā)胃癱綜合征（PGS），治療后痊愈,。

　　術(shù)后病理 病理提示結(jié)腸盤狀隆起型中分化及黏液腺癌,，侵出腸壁，并侵及十二指腸腸壁,；膽囊壁及肝臟被膜見有癌組織,。胰腺組織可見胰島細(xì)胞增生。

　　術(shù)后診斷 結(jié)腸肝曲癌,，病理分期pT4bN0M0,，臨床分期為Ⅱc,。

　　術(shù)后治療 FOLFOX4輔助化療12個(gè)療程。術(shù)后36個(gè)月,，CEA及CA199水平恢復(fù)正常,，定期隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。

 圖1 治療前CT                                                                圖2 新輔助治療后（第二次手術(shù)前）CT

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分析討論

　　討論1 對(duì)于無法判定受累組織器官是癌性浸潤(rùn)還是炎性粘連的患者,，建議給予聯(lián)合受累臟器的整塊切除,。

　　目前，根治性手術(shù)是局部晚期結(jié)腸癌患者獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)的唯一手段,。相當(dāng)一部分手術(shù)切除患者受累的組織器官在術(shù)后病理組織學(xué)檢查中并未發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn),，僅表現(xiàn)為慢性炎性浸潤(rùn)。對(duì)有癌浸潤(rùn)的患者予以聯(lián)合臟器切除,，其手術(shù)的意義不言而喻,，但對(duì)于局部?jī)H為炎性浸潤(rùn)的患者能否從手術(shù)中獲益仍存在爭(zhēng)議。目前術(shù)中判定是否存在癌性浸潤(rùn)有一定困難,，術(shù)后病理檢查中證實(shí)為炎性浸潤(rùn)者也會(huì)存在某些漏檢情況,。

　　因此，我們建議那些在手術(shù)中無法準(zhǔn)確判定受累組織器官是癌性浸潤(rùn)還是炎性粘連的患者,，為確保手術(shù)切除的徹底性,，在無法術(shù)中確定轉(zhuǎn)移與否的情況下，應(yīng)施行聯(lián)合受累臟器的整塊切除,，切除范圍的擴(kuò)大也有利于防止患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā),。

　　討論2 建議將T4b期進(jìn)一步細(xì)化為癌性浸潤(rùn)和炎性浸潤(rùn)兩類，重新設(shè)定TNM分期,，根據(jù)術(shù)后臨床分期,，增設(shè)r（切除術(shù)）。

　　我們?cè)鴮?duì)本科室1976年7月至2004年7月間行聯(lián)合臟器切除術(shù)的287例原發(fā)性無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CRC患者資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,。

　　結(jié)果顯示,，其中受累器官存在癌浸潤(rùn)者159例（55.4%）、僅表現(xiàn)為炎性浸潤(rùn)者128例（44.6%）,，癌浸潤(rùn)組與炎性浸潤(rùn)組1,、3、5年生存率分別為87.5%,、53.4%,、26.3%及89.2%、67.1%,、48.9%,，兩組1年生存率無顯著差異，但3年和5年生存率有顯著差異。將癌浸潤(rùn)組與同時(shí)期病理分期為Ⅲa期的一組患者進(jìn)行比較,，結(jié)果表明,，癌浸潤(rùn)組1、3,、5年生存率均顯著優(yōu)于Ⅲa期組,。

　　上述結(jié)果提示，對(duì)于局部晚期CRC患者,，受累器官為癌浸潤(rùn)和炎性浸潤(rùn)者的遠(yuǎn)期預(yù)后明顯不同,。2009年第7版美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌分期將T4分為T4a（腫瘤穿透臟層腹膜）和T4b（腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)），并細(xì)化了TNM分期,。回顧性研究顯示,，與炎性浸潤(rùn)者相比,，腫瘤局部癌性浸潤(rùn)者預(yù)后不良。因此,，可將T4b進(jìn)一步細(xì)化為癌性浸潤(rùn)和炎性浸潤(rùn)兩類,，這對(duì)預(yù)后指導(dǎo)意義更強(qiáng)。

　　同時(shí),，對(duì)于出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的CRC患者,，如果能根治性切除原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶，其5年生存率可達(dá)25%~50%,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無法行根治性切除者,，而現(xiàn)有的分期并未體現(xiàn)兩者間的區(qū)別。

　　因此,，我們建議重新設(shè)定TNM分期,，根據(jù)術(shù)后臨床病理分期，增設(shè)r（切除術(shù)）,，M1r0為存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,，可Ⅰ期同時(shí)切除，臨床無癌灶殘留者,； M1r1為存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶,，無法Ⅰ期同時(shí)切除或未切除者，侵犯局部組織器官及術(shù)中未能完整切除,、有癌灶殘留者亦屬此期,。

　　改良的臨床病理分期可充分區(qū)別患者預(yù)后，當(dāng)然,，其是否更加科學(xué)合理還有待于進(jìn)一步的研究驗(yàn)證,。

　　討論3 該病例經(jīng)捷徑手術(shù)后進(jìn)行介入治療可避免結(jié)腸壞死穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，是個(gè)體化治療的典型體現(xiàn)。

　　該病例另一個(gè)值得注意之處是,，介入治療一般少用于空腔臟器腫瘤,，尤其碘油栓塞后，空腔臟器有穿孔的可能,，一般被列為介入治療的禁區(qū),。

　　該患者首次行胃-空腸和回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)，曠置治療區(qū)域腸段,，為介入治療碘油栓塞提供了可能,。第二次介入治療中，數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示首次栓塞就完全阻塞了腫瘤主要供血血管,，第二次栓塞進(jìn)一步阻斷其他較小的供血?jiǎng)用}分支,。

　　研究顯示靶向治療可提高結(jié)直腸癌的療效，其中貝伐珠單抗通過阻止腫瘤新生血管抑制腫瘤生長(zhǎng),。介入治療通過直接栓塞腫瘤供血血管,，其拮抗腫瘤血管的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于貝伐珠單抗。因?yàn)閯?dòng)脈化療的特殊性,，在選擇L-OHP,、FUDR治療的同時(shí)，也使用了EPI,、MMC這類細(xì)胞毒性藥物,。

　　盡管空腔臟器腫瘤的大小一般不作為化療有效的直接證據(jù)，但該患者治療前后腫瘤明顯縮小,，CA199水平下降明顯,，CEA值接近正常，為第二次手術(shù)創(chuàng)造了充分的條件,。結(jié)腸供血血管相對(duì)固定,，該病例經(jīng)捷徑手術(shù)后，進(jìn)行介入治療可避免結(jié)腸壞死穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生,，是個(gè)體化治療的典型體現(xiàn),。

　　個(gè)案治療成功未必符合普遍規(guī)律，該病例帶給我們很多啟示,，為以后的臨床工作提供了很好的思路,。[4420601]

　作者：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院結(jié)直腸外科王錫山李栗 來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)