每年英國(guó)新發(fā)直腸癌14,000 例，美國(guó)40,000例,，其中5%-10%患者為局部侵襲性（T4）,。腫瘤超過(guò)全直腸系膜切除（TME）平面時(shí)，如果想要獲得R0切除則可能需要多臟器切除,。R0切除是直腸癌切除術(shù)后最重要的預(yù)測(cè)因子,，因此任何手術(shù)都要以手術(shù)切緣陰性為終極目標(biāo),。盡管有良好的手術(shù)和輔助治療，仍有10%患者局部復(fù)發(fā),，其中一半是局部區(qū)域性復(fù)發(fā),。

手術(shù)治療局部進(jìn)展期（LARC）和局部復(fù)發(fā)直腸癌（LRRC）近年發(fā)展較快，目前LARC 5年生存52%-65%,，但LRRC只有35%-50%,，如果腫瘤不是位于盆腔中心，尤其是延伸至盆腔側(cè)壁或高位骶骨時(shí),，LARC 和LRRC的生存較差,，尤其高位骶骨侵犯很難手術(shù)干預(yù)。

鑒于上述情況,，人們一直致力尋找新的方法治療解剖位置不良的腫瘤,，目前有一些較為特殊的治療正在發(fā)展中，雖然現(xiàn)今使用仍有限,，不過(guò)前景值得期待,，英國(guó)Kokelaar教授在Onco Targets Ther雜志上發(fā)文對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

需要＞TME手術(shù)治療的腫瘤

1.MDT

癌癥治療倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作（MDT）,，對(duì)于盆腔惡性腫瘤來(lái)說(shuō)尤甚,，需要參與的相關(guān)醫(yī)師更多。專家云集的醫(yī)學(xué)中心對(duì)積累少見病例的治療經(jīng)驗(yàn)很關(guān)鍵,，對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)治療發(fā)展很有裨益,。

2.分期

需要切除臟器的手術(shù)的最終目標(biāo)是獲得R0切除，對(duì)淋巴結(jié)陰性的局部進(jìn)展期患者,，切緣陰性時(shí)5年生存率53%,，獲得組織學(xué)切緣陰性是手術(shù)的要求，因?yàn)镽1切除或降負(fù)荷治療沒(méi)有生存優(yōu)勢(shì),，不過(guò)應(yīng)當(dāng)承認(rèn)的確有很少一部分患者姑息性切除結(jié)果很好。從這個(gè)角度講精準(zhǔn)的多種模式術(shù)前分期（MRI/CT/直腸內(nèi)超聲[ERUS]）是必需的,，同時(shí)結(jié)合臨床評(píng)估腫瘤,。

如果術(shù)后接受了放療，那么單獨(dú)影像學(xué)檢查L(zhǎng)RRC很具挑戰(zhàn)性,，因此系列圖像評(píng)估以及適當(dāng)?shù)氖褂肞ET-CT會(huì)有幫助,。組織學(xué)證實(shí)復(fù)發(fā)是診斷LRRC金標(biāo)準(zhǔn)，特別是準(zhǔn)備消融治療的患者,，因?yàn)橹委煏?huì)帶來(lái)較多的并發(fā)癥,。

3.放化療

為了獲得R0切除，當(dāng)評(píng)估切緣有可能陽(yáng)性時(shí)可采用新輔助治療,，已證實(shí)新輔助長(zhǎng)程放化療（CRT）（45–50.4 Gy+5氟脲嘧啶方案）能改善不可手術(shù)LARC的手術(shù)率并減少局部復(fù)發(fā),。其它術(shù)前放療技術(shù)也在研究中,，如高劑量率直腸內(nèi)照射（HDREBT）和術(shù)中放療（IORT）。

盡管HDREBT對(duì)T2/3直腸癌的降期作用很有前景,，但現(xiàn)在只有很少證據(jù)支持其應(yīng)用于＞TME手術(shù)治療的腫瘤,。最近有綜述顯示IORT用于LARC和LRRC時(shí)，局部控制,、無(wú)病生存和總生存都有改善,，但切口并發(fā)癥較高，因現(xiàn)有研究異質(zhì)性較大,，暫時(shí)無(wú)法推薦IORT的實(shí)際應(yīng)用,。

在不斷有新的化療方案應(yīng)用的當(dāng)代，新輔助放療的地位受到挑戰(zhàn),，PROSPECT研究就是要明確單獨(dú)新輔助化療對(duì)可行括約肌保留的cT2N1或cT3N0-1直腸癌的有效性,，是否既能保證應(yīng)有的腫瘤學(xué)結(jié)果，又避免放療相關(guān)局部毒性及副作用,，這對(duì)手術(shù)醫(yī)師和患者來(lái)說(shuō)都很重要,，不過(guò)PROSPECT研究未納入＞TME手術(shù)治療的腫瘤。

未行放療的LRRC患者推薦術(shù)前放療,，但對(duì)曾接受過(guò)放療的患者的作用仍有爭(zhēng)議,。當(dāng)環(huán)周切緣陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng)性或腸壁外血管浸潤(rùn)時(shí)推薦輔助性CRT,。

4.臟器切除與重建

手術(shù)術(shù)式選擇依賴腫瘤位置和侵犯的周圍結(jié)構(gòu),，目前無(wú)統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)描述原發(fā)腫瘤的盆腔臟器切除治療，多數(shù)分類系統(tǒng)描述的是復(fù)發(fā)腫瘤,，不過(guò)二者的治療原則可以互換,。Kokelaar教授所在中心推薦將局部進(jìn)展期腫瘤的侵犯程度分作前、后,、側(cè)壁或混合型,，LARC和LRRC的標(biāo)準(zhǔn)臟器切除可以認(rèn)為是全盆腔臟器切除或后盆腔切除，主要根據(jù)患者性別,、既往手術(shù)史和侵襲盆腔器官及骶骨的程度決定,。

為了確保R0切除，在根治性切除后可能需要臟器和軟組織重建,，包括回腸膀胱重建和會(huì)陰缺損重建,。可旋轉(zhuǎn)的帶蒂肌皮瓣對(duì)重建外陰和盆腔死腔特別有用,，但應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)執(zhí)行?，F(xiàn)在只有少量關(guān)于陰道和外生殖器重建的數(shù)據(jù)，不過(guò)使用肌皮瓣能減少并發(fā)癥,。

5.患者選擇

LARC和LRRC手術(shù)的可行性需根據(jù)生理能承受的負(fù)荷（通常最高為12小時(shí)）和手術(shù)本身來(lái)確定,。不可手術(shù)的轉(zhuǎn)移性疾病患者或生理（美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)[ASA]評(píng)分）不適合的患者不應(yīng)進(jìn)行很困難的手術(shù),，患者是否適合手術(shù)最好由盆腔腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)中有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師來(lái)評(píng)估，同時(shí)也要求麻醉師能評(píng)估心肺疾病對(duì)手術(shù)的影響,?？陀^生理檢查的作用后面會(huì)進(jìn)一步闡述，不過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)檢查對(duì)判斷有爭(zhēng)議的,、尤其是老年患者時(shí)特別有價(jià)值,。患者術(shù)前對(duì)待手術(shù)的態(tài)度也不可忽視,，患者持樂(lè)觀態(tài)度很有必要,。

6.局限性

盡管LARC和LRRC的臟器切除手術(shù)不斷進(jìn)展，但仍有解剖問(wèn)題需要注意,，有可能是以治愈為目的手術(shù)的相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥,。決定是否可以手術(shù)的因素包括腫瘤是否侵犯坐骨切跡，是否累及對(duì)血管重建很重要的髂血管,，是否累及骶骨S2/3結(jié)合部以上的部位,。如果上述部位受累，不但從技術(shù)上很難獲得R0切除,，而且很容易帶來(lái)并發(fā)癥,。雙側(cè)坐骨神經(jīng)受累和環(huán)周骨侵犯是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。

上述患者的生存很難預(yù)測(cè),，多數(shù)患者只能給予姑息治療,，因此有必要發(fā)展新技術(shù)或重新啟用以往的一些術(shù)式，嘗試改善解剖部位不佳,、＞TME手術(shù)治療的腫瘤的可手術(shù)性,。這種患者進(jìn)行手術(shù)治療需根據(jù)每個(gè)患者的情況仔細(xì)斟琢，如果R0切除可行就應(yīng)當(dāng)嘗試手術(shù),。目前只有少數(shù)幾個(gè)MDTs團(tuán)隊(duì)正在嘗試這種手術(shù),，不過(guò)有證據(jù)顯示很有可能獲得成功。

新方法

由于R0切除是必需條件,，手術(shù)切除盆腔側(cè)壁腫瘤時(shí)可能會(huì)累及髂血管,、坐骨神經(jīng)以及骨性骨盆，甚至這三者都可累及,。當(dāng)LRRC侵犯?jìng)?cè)壁時(shí)患者生存明顯差于其它部位受累者,，姑息或不治療時(shí)5年生存只有5%–7%,，這也促進(jìn)了人們進(jìn)一步重新啟用更大范圍的根治性手術(shù)治療側(cè)壁侵犯腫瘤,，或是尋找新的手術(shù)技術(shù)用于治療。

1.過(guò)去曾使用過(guò)的術(shù)式

盆腔肉瘤（骨和軟組織）會(huì)累及坐骨神經(jīng)或髂血管,，因此以往對(duì)盆腔肉瘤進(jìn)行外半骨盆切除術(shù)（EHP）或臀/下肢切除術(shù),。這些對(duì)身體損害很大的手術(shù)的并發(fā)癥較多,，不過(guò)康復(fù)和重建技術(shù)的進(jìn)展大大改善了功能性結(jié)果，不過(guò)腫瘤學(xué)結(jié)果比較模糊,，因?yàn)橹委熌[瘤方法的多樣性,。

一項(xiàng)小型研究中納入了8例女性患者，因LRRC或累及腰骶神經(jīng)直腸癌而接受EHP治療,，R0切除率75%,，5年生存62%，并發(fā)癥可接受,，50%患者在使用假肢后可活動(dòng),。不過(guò)該研究中患者具有高度選擇性，中位ASA評(píng)分2,，中位BMI 21.5 kg/m^2,。

當(dāng)盆腔肉瘤沒(méi)有神經(jīng)血管侵犯時(shí)，可采用其它方法治療,，即內(nèi)半骨盆切除術(shù)（IHP）,，該方法以及由此衍生的一些手術(shù)方法能保留下肢，患者選擇正確時(shí)腫瘤學(xué)結(jié)果也不錯(cuò),，且并發(fā)癥少于EHP,。目前尚無(wú)公開發(fā)表的文獻(xiàn)支持IHP用于直腸癌治療，只有一份病例報(bào)告中采用該方法治療復(fù)發(fā),、局部侵犯髂嵴的右半結(jié)腸癌,。

2.全坐骨切跡手術(shù)

直腸腫瘤切除較多骨性骨盆時(shí)存在很多限制，因此目前側(cè)壁腫瘤手術(shù)已轉(zhuǎn)向更加局限,、但更有針對(duì)性的整體切除腫瘤及其鄰近結(jié)構(gòu),，而不必全部切除導(dǎo)致患者致殘，不過(guò)這可能增加R1/2率,。

一項(xiàng)直腸臟器切除的回顧性研究中納入了有限的側(cè)壁切除（只切除血管）,，研究證實(shí)R0切除率53%，46%的患者30個(gè)月時(shí)仍處于無(wú)病狀態(tài),。這項(xiàng)研究中根據(jù)腫瘤侵犯程度采用特定的方法側(cè)壁切除,，盡可能多的保留組織，25個(gè)患者（69%）隨訪19個(gè)月時(shí)仍存活 ,，這些結(jié)果與肉瘤手術(shù)結(jié)果具有可比性,。

雖然下肢肉瘤和盆腔肉瘤根據(jù)血管是否受累也進(jìn)行分類，但并不影響可手術(shù)性的判斷,，高質(zhì)量的血管顯象以及血管外科醫(yī)師的協(xié)助對(duì)治療這類患者很重要,。

以往直腸癌手術(shù)中坐骨神經(jīng)切除的經(jīng)驗(yàn)很少，認(rèn)為它是根治性切除的禁忌癥,。Kameyama報(bào)道,，患者由于LRRC累及坐骨神經(jīng)導(dǎo)致無(wú)法忍受的疼痛時(shí)接受了坐骨神經(jīng)切除,，所有患者癥狀改善，出院時(shí)可以走動(dòng),，但有2例患者由于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移在術(shù)后16個(gè)月內(nèi)死亡,。

Shaikh報(bào)告了6例患者接受擴(kuò)大盆腔側(cè)壁切除治療原發(fā)或復(fù)發(fā)直腸癌或肛門癌，均為R0切除,。手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)包括盆腔外和腹部二個(gè)部分,，在坐骨切跡處會(huì)合，整體切除腫瘤,，一半患者因坐骨神經(jīng)受累而需要切除,，所有患者在臀上動(dòng)脈上/下行髂內(nèi)血管結(jié)扎。該研究中沒(méi)有患者術(shù)后死亡,，并發(fā)癥很少,，所有患者出院時(shí)可行動(dòng)，坐骨神經(jīng)切除患者需要物理治療和矯形器治療,。

盡管結(jié)果很有前景,，但應(yīng)注意這項(xiàng)研究是由極具軟組織切除經(jīng)驗(yàn)的MDT團(tuán)隊(duì)完成的。當(dāng)選擇恰當(dāng)時(shí),，即便坐骨神經(jīng)切除,，經(jīng)充分支持治療后，患者通?？色@得良好的功能性結(jié)果,，這與肉瘤手術(shù)的結(jié)果一致。

3.高位骶骨切除

切除位于S3或S3以下的骶骨在腫瘤學(xué)上有獲益,，而且功能性結(jié)果和并發(fā)癥也可接受,。骶骨切除通常在臥位進(jìn)行，切除位置在受累骶骨的上一節(jié)段,。原發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤累及≥S2水平時(shí),，雖然腸道、膀胱功能和運(yùn)動(dòng)功能經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù),，但因?yàn)榘l(fā)生無(wú)法接受的自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)功能缺陷的幾率較高,，是切除的禁忌。此外骶骨切除受累S1的頭側(cè)半時(shí),，會(huì)導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定性,，需要通過(guò)內(nèi)固定和植入進(jìn)行骨盆重建。

高位骶骨切除時(shí),，如果是R0切除能明顯改善生存,。在最初的研究中，Wanebo報(bào)告5年生存率為25%，而姑息治療只有3%,，該文作者的另一項(xiàng)研究中高位骶骨切除的R0切除率為85%，5年生存率31%,。另一項(xiàng)納入9例患者的研究中,，R0切除率100%，中位生存31個(gè)月,。Milne研究中共有100例患者接受含骶骨切除的盆腔臟器切除,，總生存和無(wú)病生存分別為38% 和30%，R0率不受骶骨切除程度影響,，但高位骶骨切除增加神經(jīng)功能缺陷發(fā)生,。此類手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率很高（74%），特別是傷口愈合和放療區(qū)域的盆腔感染,，但沒(méi)有患者住院期間死亡,。

由于R0骶骨切除的生存獲益，促進(jìn)了有限骶骨切除的革新,。Shaikh描述了一種新的高位皮質(zhì)下骶骨切除（HiSS）用于原發(fā)和復(fù)發(fā)腫瘤侵犯S1和/S2前皮質(zhì)時(shí)的治療,，術(shù)式中將前中心骶骨柱掀起，不超過(guò)松質(zhì)骨10mm,，整體切除腫瘤侵犯的前骶骨和前部結(jié)構(gòu),，保留骶骨的后半部分和二側(cè)翼，保證生物機(jī)械性完整,，避免重建,。研究中的5例患者均獲R0切除，隨訪12-20個(gè)月均無(wú)局部復(fù)發(fā)證據(jù),。

該研究中由于腫瘤位置不同,，一些患者需要在骶骨孔切除骶骨神經(jīng)根，神經(jīng)功能受損不可避免,；由于骶前筋膜和松質(zhì)骨中血管豐富,，因此術(shù)中應(yīng)關(guān)注出血，可使用高能電療和骨蠟治療,，失血量在500-1500毫升,，但未詳細(xì)闡述是否需要術(shù)中輸血，術(shù)中輸血可能增加腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì),。

圖1描述了HiSS的解剖原則,，患者為男性，原發(fā)高位直腸癌,，給予腹會(huì)陰切除聯(lián)合HiSS和腹直肌皮瓣治療,。MRI顯示腫瘤延伸并累及S1–S2水平的骶前筋膜，超過(guò)了TME平面，給予皮質(zhì)下切除,。該例患者獲R0切除,，手術(shù)進(jìn)行了7小時(shí)13分鐘，術(shù)中無(wú)需輸血治療,，9天后活動(dòng)自如,，出院，無(wú)短期并發(fā)癥,。

Brown報(bào)告了一例LRRC患者接受高前位切除術(shù),，手術(shù)切除包括S1中段- S2/3骶骨的左側(cè)、S1及S2神經(jīng)根,、梨狀肌和髂內(nèi)血管,，手術(shù)中采用了后位進(jìn)入方法，圖像引導(dǎo)骨切除,。手術(shù)避免完全地高位骶骨切除,，保證了骨盆穩(wěn)定性和骶骨結(jié)構(gòu)完整性，能夠負(fù)重而不需要重建,，不過(guò)作者也承認(rèn)這種方法危險(xiǎn)較大,。

4.更小范圍的骨性骨盆切除

涉及結(jié)直腸癌的小范圍骨性骨盆切除的相關(guān)研究有限，Wanebo的研究中報(bào)告了8例小范圍骨性骨盆切除,，4例至少生存了3年,。Lopez報(bào)告了34例多種盆腔腫瘤累及骨性骨盆時(shí)進(jìn)行小范圍骨性骨盆切除，88%的R0切除率,，5年生存52%,。盡管患者和手術(shù)術(shù)式具有異質(zhì)性，但注意R0切除才是生存的最重要預(yù)測(cè)因子,，保證R0切除是首要原則,，小范圍骨性骨盆切除對(duì)小部分患者可行。

總結(jié)

LARC和LRRC的手術(shù)治療有很大進(jìn)步,，但仍需要更多研發(fā)新的手術(shù)技術(shù)并評(píng)估其有效性,，尤其是腫瘤累及盆腔側(cè)壁和高位骶骨時(shí)，通常認(rèn)為不可手術(shù),，因此預(yù)后很差,。擴(kuò)大盆腔切除對(duì)某些解剖位置來(lái)說(shuō)很困難，為保證R0切除而切除重要神經(jīng),、血管和骨骼肌等結(jié)構(gòu)會(huì)帶來(lái)很多并發(fā)癥,，因此手術(shù)決定必需仔細(xì)權(quán)衡。某些醫(yī)學(xué)中心正在探討整體切除,，但適合手術(shù)的患者以及能進(jìn)行此類手術(shù)的中心極有限,，目前尚無(wú)法明確長(zhǎng)期結(jié)果,。毫無(wú)疑問(wèn)，復(fù)雜LARC或LRRC患者如果擬行根治性手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)在極專業(yè)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行治療,。

鏈接：

https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC5066998/

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