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《急救藥物系列之魔術(shù)師——β受體阻滯劑》 在急診上班時，我的口袋里總是裝著三種常用的急救藥片，它們是:消心痛(硝酸異山梨酯),、心痛定(硝苯地平)和阿替洛爾,。 其中，阿替洛爾屬于β受體阻滯劑,，經(jīng)常提到β受體阻滯劑,，幾乎忘記了它的全名:β腎上腺素能受體阻滯劑。 β受體阻滯劑(β-Blocker)是一個大家族,，擁有很多成員,，像我們熟知的普萘洛爾、阿替洛爾,、美托洛爾,、艾司洛爾和卡維地洛，都屬于這個大家族,。對了,，還有比索洛爾，它是歸在Ⅲ類抗心律失常藥物,，和胺碘酮是具有相似的作用機(jī)理,。 通過阻斷β腎上腺素能受體，β受體阻滯劑可以產(chǎn)生負(fù)性變時,、變力和變傳導(dǎo)的心臟作用,，說得通俗點(diǎn)，就是減慢心率,、抑制傳導(dǎo)和心肌收縮力減弱的作用,；對于血管的作用,，它主要是通過抑制交感-腎上腺系統(tǒng),，從而起到舒張血管的作用 在急診值班，經(jīng)常會遇到室上速的病人,，一做心電圖,，心率180以上，病人只說心慌,，血壓一般還不會急劇地下降,，于是，在心電監(jiān)護(hù)下靜脈緩慢推注維拉帕米(異搏定),，很快,，5mg的異搏定緩緩進(jìn)入，病人的心率不斷下降,，170,、160、140次/分，突然一下,，恢復(fù)了竇性心律,。盡管恢復(fù)了竇律，但是,，有的病人心室率還很快,，這時候，再推異搏定絕對是不合適了,，這時,，我會從白衣左面的口袋里掏出常備的阿替洛爾，把一片藥倒在病人的手里,，12.5mg舍下含化,，看了兩個病人之后，不經(jīng)意間一看那個病人的監(jiān)護(hù),，心率已經(jīng)降到80多次/分了,，沒啥說的，只有高高興興回家了! 一到晚上,，21點(diǎn)到23點(diǎn)之間,，總有一兩個大媽要光顧急診科，她們感覺心悸,、頭暈,，在家一量血壓，飆升得很高,，嚇得要死,，趕緊讓老頭子護(hù)送到了醫(yī)院，血壓180/110mmHg,，心率90多次/分,，到了醫(yī)院依舊緊張得不得了，我心中暗自偷笑,，臉上卻一本正經(jīng),，又是問病史，又是神經(jīng)系統(tǒng)查體,，場面上搞得還挺隆重,，最后，略加思索,，慢慢從口袋里拿出一片阿替洛爾,，鄭重其事地交給了難受的不得了的阿姨。 '您把這片藥含到舌頭下面,，半小時后再量量血壓,，估計一會就會好一點(diǎn)!'我叮囑道。 半個小時后，血壓150/80mmHg,，一個小時后,，阿姨已經(jīng)一掃之前的萎靡之態(tài)，變得生龍活虎,，可以出去跳廣場舞了!自然也用不著再討論查頭顱CT的問題了,。 以前在心內(nèi)科實習(xí)，見過一個擴(kuò)張型心肌病的病人,，入院時是呼吸困難,，經(jīng)過吸氧、限鹽,、利尿等治療,，加上西地蘭的間斷使用，一周以后,，病情就控制得很不錯了,，唯一一點(diǎn):心率一直很快，休息時也有90多次/分鐘,，一活動就上了一百多,，臨時加了幾次西地蘭，心電圖出現(xiàn)了頻發(fā)室性早搏,，但是心率卻居高不下,。主任查房時，一聽病例匯報,，再一看醫(yī)囑,，仔細(xì)查看了近期的化驗和心電圖，認(rèn)真檢查了病人,，做出了決定:阿替洛爾6.25mg口服,，每日兩次。我當(dāng)時就在旁邊,，感覺云里霧里,，也弄不明白:怎么心衰的病人也能用阿替洛爾？ 三天之后,，病人靜息心率降到了70次/分左右，阿替洛爾改成了6.25mg口服,，每日一次,，又過了三天，患者順利出院,。 那都是二十多年前的事情了,。 從那以后，我知道了β受體阻滯劑可以用于慢性心力衰竭的治療，它可以抑制過度激活的交感-腎上腺系統(tǒng),，減慢心室率,，也可以延緩心室的重構(gòu)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后,。 十年前,，上研究生時，在心內(nèi)科值班,，看到很多心衰的病人,，老師們都喜歡使用卡維地洛口服，當(dāng)時,，卡維地洛正是熱的時候,，據(jù)說治療心衰的效果也不錯。 通過不斷地學(xué)習(xí),，也進(jìn)一步了解了β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭(CHF)的機(jī)制:①拮抗交感活性,。②抗心律失常與抗心肌缺血作用。其中,，抗心律失常作用也是其降低CHF病死率和猝死的重要機(jī)制,。 β受體阻滯劑不僅可以用于慢性心衰的治療，也是高血壓病治療的一個基礎(chǔ)藥物,，也用于高血壓急癥的治療,，是有效控制高血壓的最為重要一類藥物。 對于門診的高血壓患者,，我喜歡選用美托洛爾(倍他樂克),，特別是高血壓伴有心絞痛、偏頭痛,、焦慮癥的病例,，效果更加明顯，尤其對于一些心率較快的中青年患者,，更具有得天獨(dú)厚的療效,。如果美托洛爾不能完全有效控制血壓，并且增大劑量后也不行,，這時候,，我會加用另一類降壓藥物:鈣離子拮抗劑，例如氨氯地平,，或者硝苯地平緩釋片,，兩種藥物互相配合，相得益彰,，相互的不良作用可以明顯減輕,，治療效果非常的好,。 不僅如此，β受體阻滯劑還可以用于冠心病的治療,，包括勞力型心絞痛和急性心肌梗塞,，既可以減少心肌耗氧量，也可以防止梗死范圍的擴(kuò)大,，減少惡性心臟事件的發(fā)生,，從而改善急慢性期的預(yù)后。這一點(diǎn)當(dāng)仁不讓! β受體阻滯劑也可以用于終止陣發(fā)性室上性心動過速,，盡管維拉帕米,、普羅帕酮和腺苷是主要的治療藥物，但β受體阻滯劑也是治療的備選藥物,。這一次是有備無患! 對于無器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮,，β受體阻滯劑可以治有效控制，特別對于急性心肌梗死的室性期前收縮,，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少心室顫動的危險,。這方面是簡單高效! β受體阻滯劑也可以用于擴(kuò)張型心肌病的治療，可以抑制過度激活的腎上腺素能神經(jīng),，使心肌內(nèi)β受體密度上調(diào)而延緩病情進(jìn)展,。對于肥厚型心肌病，β受體阻滯劑可以馳緩肥厚的心肌,，防止心動過速,，減輕左心室流出道狹窄和抗室性心律失常。這次,，它的作用可謂任重道遠(yuǎn)! 對于急性主動脈夾層的病例,，及時使用β受體阻滯劑減慢心率至60~70次/分，可以防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展,。這種情況下,，它絕對是中流砥柱! 對了，β受體阻滯劑也是治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的重要藥物,，可很快控制甲亢的癥狀,，對于甲亢危象，β受體阻滯劑也是有效的治療藥物,。此情此景,，它也是定海神針，使人安靜愜意! 一口氣發(fā)現(xiàn)了β受體阻滯劑這么多的臨床用途,，確實覺得不可思議,。 β受體阻滯劑就像一個技藝精湛的大魔術(shù)師，在臨床醫(yī)學(xué)的大舞臺上,，幻變出一個個令人嘖嘖稱奇的精彩瞬間,，時時迸發(fā)出璀璨奪目的光芒，似乎是意料之外,，卻又是情理之中,，看似平淡，卻又充滿神奇,。 隨著鮮花落地,，掌聲逐漸稀落，舞臺的燈光慢慢熄滅,，一切歸于沉寂,，我們發(fā)現(xiàn):β受體阻滯劑也是普普通通，平平常常,，也有許多不足之處,，例如:它可以引起心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯,、加重心力衰竭,，它也可以誘發(fā)或加重支氣管哮喘，長期應(yīng)用突然停藥可以出現(xiàn)原有疾病加重的反跳現(xiàn)象,，它甚至可以使外周血管收縮,，導(dǎo)致四肢發(fā)冷、皮膚蒼白或發(fā)紺,，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象或間歇跛行,，甚至可引起腳趾潰爛和壞死，它也會不合時宜地掩蓋低血糖癥狀,。如此種種,，在臨床使用中也要特別注意。 無形中,，我們給它加上了很多評價,，既有鮮花和掌聲，也不乏冷眼和忌憚,，但其實,，它本身并沒有因此而變化，它依舊是那個幻變無數(shù),，特立獨(dú)行,，甚至我行我素的神奇而又普通的藥物。 【參考文獻(xiàn)】 1,、《內(nèi)科學(xué)》第七版:人民衛(wèi)生出版社,，主編:陸在英 鐘南山。 2,、《藥理學(xué)》第八版: 人民衛(wèi)生出版社,，主編:楊寶峰,。 (齊達(dá)內(nèi)2完成于2018-3-1，因本人水平有限,，謬誤不實之處在所難免,，歡迎各位老師批評指正。) |
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