β受體阻滯劑普萘洛爾在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）的治療中是舉足輕重的功臣,。可是,，β受體阻滯劑那么多,，為啥相中普萘洛爾？何時(shí)要用普萘洛爾,、何時(shí)需減量或停用,？用量如何確定？某些特殊情況,，如甲亢性心臟病合并心衰,、房顫時(shí)，普萘洛爾使用有沒(méi)有講究,？

別急,，今天咱們就把這些事兒說(shuō)個(gè)明白。

一,、普萘洛爾緣何首選,？

甲亢時(shí)，體內(nèi)過(guò)多的甲狀腺激素,，能增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)量和與兒茶酚胺的親和力,，β受體阻滯劑能在其受體處競(jìng)爭(zhēng)、對(duì)抗兒茶酚胺的作用,，迅速減輕心動(dòng)過(guò)速,、心悸、眼瞼震顫、煩躁多汗,、焦慮等交感神經(jīng)興奮癥狀,。

國(guó)內(nèi)外指南里認(rèn)為選擇性β受體阻滯劑和普萘洛爾均可選用，只是臨床上常將普萘洛爾作為首選,，原因在于,，普萘洛爾抑制T4外周組織轉(zhuǎn)換為具有活性作用的T3，同時(shí)通過(guò)獨(dú)立的非腎上腺受體途徑阻斷甲狀腺素對(duì)心肌的損傷,，保護(hù)心臟,。

二、何時(shí)使用普萘洛爾,？

國(guó)內(nèi)外指南均推薦,，對(duì)于具有甲亢癥狀的老年患者以及靜息時(shí)心率超過(guò)90bpm或同時(shí)存在心血管疾病的其他甲亢患者,，可以使用普萘洛爾,。除此之外，甲狀腺切除術(shù)前,、碘131治療前后,、甲狀腺炎也可靠它改善癥狀。

雖然該類藥物一直在甲亢治療中處于“輔助”地位,，但在2016年版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的《甲亢和其他病因?qū)е碌募谞钕俣景Y診治指南》中,，更加強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑是Graves病起始治療中的重要藥物。

請(qǐng)注意,，在沒(méi)有急性心衰發(fā)作,，也沒(méi)有心動(dòng)過(guò)緩（基礎(chǔ)心率低于60次/min）或二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘,、反應(yīng)性呼吸道疾病這些禁忌證時(shí),，才能選用普萘洛爾等β受體阻滯劑。

三,、劑量與調(diào)整：說(shuō)法不一或模糊

關(guān)于普萘洛爾的使用劑量,，其說(shuō)明書(shū)是根據(jù)不同疾病確定用量，并未指明治療甲亢時(shí)的用量,。第14版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》里,，普萘洛爾的推薦劑量是每天30～60mg，分3～4次口服,；第3版《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》,，給出了每次10～20mg，每日3～4次的建議,；而《臨床內(nèi)分泌學(xué)》建議普萘洛爾每天用量40～160mg,，分次服用，與2016年ATA指南推薦一致,。

ATA指南還認(rèn)為,，甲亢時(shí)藥物清除率會(huì)增大,，所以可能需要較高劑量來(lái)治療(如160～320mg/d)。

毋庸置疑的是,，普萘洛爾需要分次服用,，這與之半衰期約4小時(shí)有關(guān)。只是關(guān)于具體起始劑量和最高劑量,，各家說(shuō)法不一,。總的看來(lái),，每天30～40mg應(yīng)該是比較小的起始劑量,。隨后如何調(diào)整呢？從專著和指南看,，沒(méi)有設(shè)定按圖索驥的方法,，而應(yīng)根據(jù)患者癥狀、心率調(diào)整劑量,，其中心率是最重要的調(diào)整依據(jù),，筆者認(rèn)為，將靜息心率控制在55～80次/min時(shí)的劑量,，可能是適宜的劑量,。

那么，普萘洛爾究竟要吃多久,，什么時(shí)候停用,？也沒(méi)有定論。隨著抗甲亢藥物逐漸發(fā)揮療效,，患者的癥狀,、體征和甲狀腺功能肯定會(huì)明顯改善，理論上講,，此時(shí)即可逐漸減量,，2016年ATA指南也強(qiáng)調(diào)，β受體阻滯劑治療需一直維持到甲狀腺激素水平正常,。但別突然停藥,，以免引起停藥綜合征。

總之,，請(qǐng)記住這個(gè)提醒：用藥勿忘個(gè)體化,。

四、特殊情況：甲亢心如何使用普萘洛爾

長(zhǎng)期未控制的甲亢可能引起甲亢性心臟?。ê?jiǎn)稱甲亢心）,，沒(méi)有心衰的甲亢心，使用普萘洛爾的方法和一般甲亢患者沒(méi)有不同。如果甲亢心引發(fā)心衰了呢,？

從多數(shù)專著和指南看,，甲亢心合并心衰時(shí)，只要沒(méi)有禁忌證,，是可以選用普萘洛爾的,。那么普萘洛爾的負(fù)性肌力作用會(huì)加重心衰嗎？

由于長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活,，慢性心衰患者心肌的β1受體下調(diào)和功能受損,，β受體阻滯劑可以恢復(fù)β1受體的功能，并使之上調(diào),。在應(yīng)用此類藥物的早期,，因其負(fù)性肌力作用可能加重心衰，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,，β受體阻滯劑長(zhǎng)期治療能改善心功能,，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》指出,，有癥狀或曾經(jīng)有癥狀,、心功能2～3級(jí),、伴有左心室射血分?jǐn)?shù)下降,、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者，推薦終生使用β受體阻滯劑,，且越早越好,。同時(shí)，有體液潴留證據(jù)時(shí),，充分使用利尿劑,，可以減少使用β受體阻滯劑帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí),，還可以配合擴(kuò)管藥物,。同時(shí)，別忘了注意維持血壓的穩(wěn)定,。

所以,，甲亢心合并心衰時(shí)，普萘洛爾并非禁忌,。只要從小劑量起始,，可以盡量避免短期內(nèi)的心衰加重。

最后強(qiáng)調(diào)一下,，甲亢本身可引起心肌局部淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn),、心肌局灶性壞死等，可能引發(fā)房室傳導(dǎo)功能障礙甚至阻滯。引起房室傳導(dǎo)阻滯也是普萘洛爾的不良反應(yīng)之一,。所以使用普萘洛爾后需嚴(yán)密觀察病情,，以便及時(shí)調(diào)整。必要時(shí)可做長(zhǎng)程心電圖檢查,，評(píng)估心臟節(jié)律狀況,。

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