肩難產(chǎn)46例診治分析
【關(guān)鍵詞】 難產(chǎn) 關(guān)鍵詞：肩難產(chǎn)；高危因素,；并發(fā)癥 本文回顧分析了過去三年我院的肩難產(chǎn)病例,。希望提高對肩難產(chǎn)的認識，減少并發(fā)癥,。 1資料和方法 我院三年間共分娩總數(shù)18000例，肩難產(chǎn)46例，發(fā)生率為0.26%,。同時隨機抽取同期經(jīng)陰道分娩70例做對照，尋找兩組間孕婦及胎兒各指標間有無顯著差異（見表1,，表2）,。分析肩難產(chǎn)高危因素，作為預測的指標（表3）,。同時對產(chǎn)婦及新生兒分娩結(jié)局也進行了統(tǒng)計（見表4）,。 2結(jié)果 2.1兩組孕產(chǎn)婦和新生兒各項指標比較 肩難產(chǎn)組和對照組產(chǎn)婦的年齡、孕齡等無明顯差異,。兩組產(chǎn)婦的腹圍,、宮高、第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程有顯著差異（見表1）,。兩組新生兒的體重,、身長、頭圍及1minApgar評分有顯著性差異,，而5minApgar評分及B超下測量的BPDAD等無顯著性差異（見表2）,。 2.2肩難產(chǎn)高危因素：巨大兒是肩難產(chǎn)的主要高危因素,，本肩難產(chǎn)組巨大兒26例，占總數(shù)的56.5%,。另外,，孕婦合并糖尿病肥胖骨盆狹窄及前次肩難產(chǎn)史等均是肩難產(chǎn)的重要因素（見表3）。 2.3肩難產(chǎn)對母親及新生兒的影響 肩難產(chǎn)對產(chǎn)婦的影響主要是產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷及產(chǎn)褥感染等,。對新生兒的主要影響是窒息周圍及中樞神經(jīng)損傷骨折及胸鎖乳突肌血腫等,，全組無死胎（見表4）。 表1兩組孕婦的比較 （略） 表2兩組新生兒比較(略 ) 表3肩難產(chǎn)高危因素（略） 表4肩難產(chǎn)對母親及新生兒的影響（略） 3討論 3.1肩難產(chǎn)的定義及診斷：因為對肩難產(chǎn)的定義掌握不同,，因此肩難產(chǎn)的發(fā)生率各家報道不一致,。一般肩難產(chǎn)的定義：胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出胎兒雙肩稱為肩難產(chǎn)［1］,。目前多認為胎頭娩出到胎體娩出時間≥60s作為肩難產(chǎn)診斷更有臨床意義［2］,。 3.2肩難產(chǎn)的高危因素及預測：本文中巨大兒在肩難產(chǎn)中所占的比例最高，達56.52%,，但仍有近一半的病例是其他原因,。因此肩難產(chǎn)的高危因素很多，包括：巨大兒孕婦合并糖尿病母親肥胖骨盆狹窄前次肩難產(chǎn)史過期妊娠第二產(chǎn)程延長等,。但是以上的高危因素也只是剖宮產(chǎn)的相對指征,，因此認為：在陰道試產(chǎn)時，如果出現(xiàn)產(chǎn)程延長或胎頭下降延緩等產(chǎn)程異常時要警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生,，應放松剖宮產(chǎn)的指征,，減少因產(chǎn)鉗助產(chǎn)和肩難產(chǎn)等造成新生兒的損傷。肩難產(chǎn)的預測是較困難的,。以本組資料,，臨床應用的母親的腹圍宮高體重增長等指標有意義，認為應該從B超及臨床多方面預測,。公式預測只能作為參考,，Combs等［3］認為目前常用的公式預測精度均不高。多數(shù)報道也認為產(chǎn)前胎兒B超體格測量的危險因素可供參考,，但符合率不高,。以本組資料產(chǎn)前B超測量 BPDAD等意義不大。大多數(shù)學者胎兒重量指數(shù),，胎兒勻稱指數(shù)等幾項指標可以供參考［４］,。本組產(chǎn)程存在顯著差異，肩難產(chǎn)組產(chǎn)程明顯高于對照組,，說明在陰道試產(chǎn)過程中觀察產(chǎn)程非常重要,。 3.3肩難產(chǎn)的處理：如果能有效的控制孕期體重的增長，預測胎兒體重及肩難產(chǎn),，選擇剖宮產(chǎn)分娩,，可減少部分肩難產(chǎn)的發(fā)生,。但正常妊娠者則不能作為選擇性剖宮產(chǎn)的理由，因此必須掌握正確的處理肩難產(chǎn)的方法,。在較大的胎兒為使胎肩順利娩出,，在抬頭娩出后，助手將雙下肢向腹壁盡量屈曲,，并在恥骨聯(lián)合處協(xié)助壓前肩,，以利于胎肩娩出。一旦發(fā)生肩難產(chǎn),，應從兩個方面松解胎肩：一是增大骨盆的空間,，二是減小雙肩徑。前者主要是指會陰側(cè)切術(shù)和McRoberts法（即屈大腿法）,。后者主要是指恥骨上加壓法和旋肩法,。美國婦產(chǎn)科學會推薦了以下步驟處理肩難產(chǎn)(HELPERR)。①Help（請求幫助）：請產(chǎn)科,，麻醉科，兒科醫(yī)生到位,，導尿排空膀胱,。②Episiotony：做側(cè)切，以利手術(shù)操作及減少軟組織阻力,。③Leg：McRobert手法,，兩助手協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲。④Pressure：恥骨聯(lián)合上方加壓配合接生者牽引胎頭,。⑤Enter：Wood旋肩法,。⑥Remove：后肩先娩法。⑦Roll：如以上方法失敗,，采用Gasbin法,，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)身，雙手掌雙膝著地成跪式,。陰道操作應在全麻下進行,，動作輕柔，避免母嬰損傷,。 ３.４產(chǎn)后處理：對產(chǎn)婦需仔細檢查有無產(chǎn)道裂傷,，預防產(chǎn)后出血及感染，恢復膀胱功能,。針對新生兒應積極處理新生兒窒息,，仔細檢查有無如臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫,、顱內(nèi)出血,、鎖骨骨折等產(chǎn)傷,，并預防新生兒感染。 參考文獻： ［1］凌蘿達,顧美禮,，主編.頭位難產(chǎn)［Ｍ］.重慶:重慶出版社,1989.284． ［2］Beall MA,Spong C,Mclay J,et al.Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation［Ｊ］. Am J Obestet Gynecol,1998,179:934． ［3］Combs CA,Rosenn B,Miodornik M,et al.Sonographic EFW and macrosomia:is there an optimum formula to predict diabetic fetal macrosomia［J］． Matern Fetal Med,2000,9:55． ［4］曹澤毅,，主編.中華婦產(chǎn)科學［Ｍ］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.759． (南京醫(yī)科大學附屬南京市婦幼保健院,江蘇南京210004) |
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