大家好,，今天與大家分享的主題是“胃腸道疾病相關(guān)的特殊飲食計(jì)劃”,。疾病康復(fù)過程中，飲食是非常重要的,，尤其是胃腸道疾病的患者,，正確的選擇食物，合理的調(diào)配飲食,，同樣會(huì)起到治療的效果,。例如：64%的IBS患者的癥狀發(fā)作與飲食有關(guān)，90%的患者可以通過限制飲食防止或減少癥狀發(fā)生,。所以,，在功能醫(yī)學(xué)的治療中，飲食的治療方案對(duì)于整體治療效果而言是非常重要的一環(huán),。

我們本次學(xué)習(xí)的目標(biāo)是要理解胃腸道疾病相關(guān)的特殊飲食,，學(xué)習(xí)如何應(yīng)用低FODMAP飲食、特定的碳水化合物飲食計(jì)劃和抗念珠菌飲食計(jì)劃,。

食物就是藥物,，人們平常所吃的食物在身體里可能是最安全的,，并且像藥物一樣可以發(fā)揮強(qiáng)大的作用，但是,，也可能對(duì)于身體來說是一種慢性的毒藥,，所以，如何選擇食物非常重要,。

圖1：功能營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)

對(duì)于人體來說,，食物是能源、信息,、鏈接,，甚至是治療。功能醫(yī)學(xué)的治療方案,，通常分為以下三個(gè)階段,。

首先是基本飲食——核心飲食計(jì)劃,，是健康飲食的核心原則,，是邁向健康的第一步，它是基于目前關(guān)于人們應(yīng)該吃什么和如何吃的研究,，以達(dá)到健康的目的,。之所以叫做“核心飲食”的原因，是因?yàn)樗褂谩笆澄镒鳛樗幬铩钡幕驹瓌t來支持健康目的,，它奠定了良好的飲食基礎(chǔ),，在生命各個(gè)階段都可以保持人們的健康。

接下來,，進(jìn)階的飲食方案為心血管代謝飲食計(jì)劃和排除飲食,。心血管代謝飲食是針對(duì)代謝綜合征的患者，有心血管疾病危險(xiǎn)因素的人,，有心血管疾病的人（如高血壓,、高膽固醇和高血脂），還有代謝綜合征的患者（如2型糖尿病,、腹部脂肪堆積）,。飲食和生活方式的干預(yù)，對(duì)于這些病癥都是有效的,。有可能會(huì)有人問：為什么同樣的食物計(jì)劃被建議用于治療心血管疾病和代謝性疾?。吭蚴恰m然疾病類型不同,，但都有一些類似的原因：包括炎癥,、胰島素抵抗和壓力。這項(xiàng)飲食計(jì)劃之所以被叫做“心血管代謝飲食計(jì)劃”就是因?yàn)樗梢杂糜谥委焹深惣膊　?/p>

另外一種是排除飲食,，我們可以通過遵循IFM的排除飲食,，來解決一部分常規(guī)藥物治療無效的癥狀或情況,，包括消化問題、頭痛,、慢性鼻竇引流,、低能量、抑郁,、情緒波動(dòng),、濕疹、皮膚刺激,、關(guān)節(jié)疼痛,、哮喘、體重增加,。人們可能長(zhǎng)時(shí)間地忍受這些癥狀,，卻沒有意識(shí)到與食物有關(guān)。通常,，只有食物被移除并且有效的時(shí)候,，我們才能將癥狀和食物聯(lián)系在一起。排除飲食可以去除常見的引起癥狀的食物,，再引入,，來幫助患者識(shí)別哪些食物是引起癥狀的食物。通常,，那些沒有通過傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)達(dá)到治療目的的癥狀,，可能會(huì)在排除飲食后得到解決。在排除飲食的初期,，許多慢性癥狀有可能得到改善,，當(dāng)免疫系統(tǒng)的負(fù)荷減少時(shí)，身體就有了治愈的機(jī)會(huì),。在排除期間,，最重要的是確保愉快和營(yíng)養(yǎng)。

另外就是一些高級(jí)治療干預(yù)方案： 排毒飲食計(jì)劃,、胃腸道特殊飲食計(jì)劃,、線粒體飲食和重塑飲食。我們今天介紹的是其中的胃腸道特殊飲食,，大多數(shù)高級(jí)治療方案都不是終身或者長(zhǎng)期的治療方式,。我們想要通過短暫的飲食干預(yù)，來達(dá)到治療的效果,。但是由于高級(jí)治療干預(yù)方案可能會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或者飲食不均衡的問題,，所以在達(dá)到預(yù)期治療效果后，就會(huì)調(diào)節(jié)為更加符合整體健康要求的核心飲食。

胃腸道特殊飲食計(jì)劃

用功能醫(yī)學(xué)GOTOIT的方式收集和評(píng)估,。關(guān)于主訴,、病史和狀態(tài)中，不單單只有腸道的問題,，我們都知道胃腸道是最大的免疫系統(tǒng),，所以免疫相關(guān)的癥狀（如過敏、自身免疫性疾?。?，與免疫相關(guān)的一些疾病（如哮喘）,，均與腸道的健康息息相關(guān),。在詢問病史過程中，要注意有哪些胃腸道的問題,，是否有過敏史,、特異性皮膚炎癥和哮喘等疾病，是否有疼痛與疲勞等問題,。健康管理師在醫(yī)生問診后,，會(huì)詳細(xì)詢問抗生素使用史、感染史,、創(chuàng)傷史,、壓力,、遺傳性過敏等情況,。對(duì)于健康管理師來說，非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是與醫(yī)生共同評(píng)估和確認(rèn)患者的癥狀是否與飲食相關(guān),。

圖2：胃腸道特殊飲食計(jì)劃的干預(yù)目的

胃腸道特殊飲食計(jì)劃的目的：移除一些特殊蛋白和碳水化合物,，減少炎癥和毒素負(fù)荷，從而達(dá)到菌群平衡,、修復(fù)“腸漏”,、增強(qiáng)消化吸收以及增強(qiáng)腸道神經(jīng)系統(tǒng)功能。

我們應(yīng)該在什么時(shí)候開始進(jìn)行腸道特殊飲食計(jì)劃呢,？首先是在全面的排除飲食干預(yù)之后,，已經(jīng)證明失敗或者反應(yīng)不佳，然后,，我們?cè)俑鶕?jù)主觀癥狀或特定的客觀癥狀來進(jìn)行特殊的飲食計(jì)劃,。

胃腸道特殊飲食所包含的飲食計(jì)劃是非常豐富的，包括低-FODMAP飲食,、抗念珠菌飲食,、特殊碳水化合物飲食、GPAS飲食,、祛麩質(zhì)/奶制品飲食,、低組胺或草酸鹽飲食,、輪替飲食等等。今天我們著重了解功能醫(yī)學(xué)常用的三種飲食計(jì)劃：低-FODMAP飲食,、抗念珠菌飲食,、特殊碳水化合物飲食。

圖3：胃腸道特殊飲食

低-FODMAP飲食

低-FODMAP飲食是由澳大利亞莫納什大學(xué)研究所得,，它涉及到避免特定類型的碳水化合物的食物,，均為一些易發(fā)酵的短鏈碳水化合物，F(xiàn)ODMAP分別代表F-可發(fā)酵的,，O-低聚糖,，D-雙糖，M-單糖,，A-和,，P-多元醇。這些是人體可能無法有效吸收的特定類型的碳水化合物,，由于它們沒有被吸收,，消化道的某些細(xì)菌就會(huì)開始以它們?yōu)槭常@些細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生副產(chǎn)物和廢物,，導(dǎo)致產(chǎn)氣,、腹脹和腹瀉等癥狀，也可能導(dǎo)致這些細(xì)菌在小腸中過度生長(zhǎng),，進(jìn)一步導(dǎo)致健康受損,。作為管理功能性腸病患者的一種方法，目前歐洲部分國(guó)家已經(jīng)將它用于IBS的一線治療,。

在針對(duì)63個(gè)IBS患者6周的研究中發(fā)現(xiàn),，患者每30分鐘在日記上記錄一次癥狀，50%的疼痛發(fā)作在禁食后90分鐘內(nèi)惡化,。食物的影響是多種多樣的,，間接中樞介導(dǎo)對(duì)分泌、免疫和動(dòng)力的影響,，免疫機(jī)制及直接的中介刺激在結(jié)腸動(dòng)力和敏感性方面,。這些變化都可能導(dǎo)致腹部絞痛、腹脹和排便習(xí)慣的改變,。根據(jù)這項(xiàng)調(diào)查,，我們可以看到，功能性腸病與我們的飲食真的是息息相關(guān),。其中有很多的機(jī)制,，比如咖啡因刺激結(jié)腸動(dòng)力，或者脂肪對(duì)動(dòng)力和內(nèi)臟敏感性的影響。還有一些特殊的效應(yīng),，例如,，辣椒粉中發(fā)現(xiàn)的辣椒素的影響，它能與TRPV受體點(diǎn)位陽離子通道亞家族V成員1,，可使直腸敏感,，引起燒灼感和腹部疼痛的癥狀。

而FODMAP飲食發(fā)酵后,，可能會(huì)增加小腸的水容量及結(jié)腸的氣體產(chǎn)生,，腸道細(xì)菌發(fā)酵FODMAP后發(fā)生短鏈脂肪酸及氣體，可通過影響腸道菌群,、代謝動(dòng)力,、腸道通透性、免疫活化等因素造成胃腸道癥狀,，如腹痛,、腹脹或腹瀉。這類糖具有一定滲透性,，在小腸中不被完全消化吸收,，一方面是由于小腸中缺乏相對(duì)應(yīng)的消化酶，不能消化這些糖類,，如小腸中缺乏β-糖苷鍵水解酶,，導(dǎo)致果聚糖在小腸中不被分解；另一方面,，一些糖類在小腸中不完全被吸收,，例如果糖在小腸中的吸收需葡萄糖協(xié)助完成；其次還與小腸的吸收能力低,、小腸迅速運(yùn)轉(zhuǎn)至下游以及遠(yuǎn)端小腸細(xì)菌的過度生長(zhǎng)等有關(guān),。

低-FODMAP飲食可能發(fā)生的機(jī)制——當(dāng)功能性腸病患者服用富含高FODMAP的飲食時(shí),，可能會(huì)造成滲透負(fù)荷,，導(dǎo)致腸道內(nèi)水容量明顯增加，從而出現(xiàn)腸動(dòng)力改變,、腸道擴(kuò)張導(dǎo)致的腹脹,、疼痛或其它不適感。

圖4：攝入75分鐘后小腸內(nèi)水內(nèi)容物

我們比較了攝取40g葡萄糖,、40g果糖或40g葡萄糖加果糖后6小時(shí)的小腸含水量,，餐后75分鐘個(gè)人的掃描圖像存在顯著差異。予葡萄糖后可見胃中發(fā)現(xiàn)少量食物殘余,，而膽囊的顯現(xiàn)可歸結(jié)于膽囊內(nèi)容物,，小腸中剩余極少量水，這與下一張圖像中果糖明顯表現(xiàn)出的水容量增加存在顯著差異。左側(cè)起第三張圖清楚顯示出盡管有果糖的存在,，但果糖和葡萄糖的結(jié)合可導(dǎo)致液體的快速吸收,。最后一張果聚糖影響可帶來少許改變。

另外,，低FODMAP飲食除了能減少小腸液體分泌外,，也可以減少結(jié)腸氣體產(chǎn)生。小腸中未完全消化吸收的FODMAP類成分可進(jìn)入結(jié)腸,，在腸道細(xì)菌作用下發(fā)酵,，產(chǎn)生氫氣、甲烷等氣體,，導(dǎo)致腹脹,、腹痛。氫呼氣試驗(yàn)可用于檢測(cè)結(jié)腸中的氣體容量,。研究發(fā)現(xiàn),，IBS患者給予2天低FODMAP飲食（<9g ）后，通過氫呼氣試驗(yàn)檢測(cè)顯示呼氣氫濃度明顯低于高fodmap飲食組（="">50g/天）,。另一項(xiàng)研究表明,，50%的健康志愿者口服40g果糖后，呼氣氫濃度明顯升高,，服糖后75分鐘達(dá)到高峰,，但服用等質(zhì)量葡萄糖溶液不會(huì)引起呼氣氫濃度升高，且果糖溶液中加入等質(zhì)量葡萄糖,，可顯著降低呼氣氫濃度,。此外，IBS患者口服乳糖,，腸道癥狀明顯加重,，且腹脹程度和內(nèi)臟高敏感性呈正相關(guān)，因此認(rèn)為FODMAP飲食引起結(jié)腸中產(chǎn)氣量增加,。

其它機(jī)制：

調(diào)節(jié)內(nèi)分泌細(xì)胞：IBS患者消化道?？梢妰?nèi)分泌細(xì)胞異常，這可能與其癥狀有關(guān),。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，低FODMAP飲食3~9個(gè)月以后，IBS患者結(jié)腸中的內(nèi)分泌細(xì)胞,，如Ghrelin細(xì)胞,、G細(xì)胞、5-羥色胺細(xì)胞,、D細(xì)胞,、嗜鉻粒蛋白A等密度均恢復(fù)到接近正常人水平

影響腸道菌群：低FODMAP飲食可減少糞便中絕對(duì)細(xì)菌豐度,，改變各類細(xì)菌相對(duì)豐度并增加菌群的多樣性。這些變化可能有助于消化道屏障功能,，增加腸壁代謝能力和抗炎等,。

調(diào)節(jié)情緒：情緒可能增加腸易激綜合征，當(dāng)腸道癥狀明顯改善,、炎癥受控時(shí),，情緒和疾病帶來的緊張感也均會(huì)得到改善。

誰會(huì)從低-FODMAP飲食中獲益：首先是有功能性腸道疾病癥狀的患者,，如腸應(yīng)激綜合癥,、排氣、腹脹,、腹瀉等患者,，至少先進(jìn)行2個(gè)月；另外提供無麩質(zhì)飲食的患者,，如果治療效果不明顯,，可以改為低-FODMAP飲食。

實(shí)施低-FODMAP飲食

祛除,，祛除所有高FODMAP的食物4～8周,，如果是FODMAP的問題，那么在此期間癥狀就會(huì)得到顯著改善,。

再引入,，醫(yī)生和健管師會(huì)評(píng)估患者祛除高FODMAP食物后的有效性，如果有積極的結(jié)果,，可以考慮慢慢地,、具體的重新引入FODMAP的食物，但是需要一次一個(gè)的引入,，一天內(nèi)吃某種食物2～3次,，停下來，然后等待48小時(shí),，看看是否有反應(yīng),，如果沒有就可以把這種食物保留在飲食計(jì)劃中，然后繼續(xù)重新引入下一種食物,。如果在不確定是否有反應(yīng)時(shí),，可以用相同的方式重新測(cè)試同一種食物。

維持,，我們需要一同去設(shè)計(jì)一款適合的飲食方案，包括可耐受并持續(xù)避免引起負(fù)面癥狀的食物,。

選擇低-FODMAP飲食

圖5：低FODMAP飲食堅(jiān)果類選擇

圖6：食物中包含的FODMAPs飲食

上圖列舉了需要祛除的富含高FODMAP的食物,，以過多的果糖,、乳糖,、果聚糖、半乳聚糖和多元醇進(jìn)行分類,。我們要學(xué)會(huì)拒絕酒精（特別是啤酒類）,，避免加工類食品、加工肉類,，如果喜歡大蒜可以在油里炒一下,，丟棄后再使用油。吃無乳糖的乳制品,，拒絕麩質(zhì)和豆制品,，以及含有麩質(zhì)的醬油和醬。

許多適合低-FODMAP的患者初次了解到這個(gè)食譜,，可能會(huì)擔(dān)心執(zhí)行的問題,，覺得要記的太多或者擔(dān)心自己還有什么可以吃的東西，我們一定要相信,，吃對(duì)的食物會(huì)幫助我們的身體更加健康,。我們可以在每日食譜中提供多種多樣的食物，你會(huì)發(fā)現(xiàn),，執(zhí)行起來不是非常難,，而且每一道菜都是非常美味的。

最后我們說一下低-FODMAP飲食的潛在風(fēng)險(xiǎn),。一般情況下FODMAP飲食計(jì)劃會(huì)在8周左右,，如果不加控制長(zhǎng)期服用或者并沒有讓專業(yè)人士進(jìn)行飲食搭配，可能會(huì)擔(dān)心宏量營(yíng)養(yǎng)素的不足,，另外,，一些FODMAP被認(rèn)為是益生元，可促進(jìn)雙歧桿菌等有益菌的增長(zhǎng),，擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)菌群失衡,；膳食纖維的補(bǔ)充，低-FODMAP飲食時(shí),，建議攝入其他高纖維替代品,，如米糠、燕麥,，或直接服用膳食纖維補(bǔ)充劑,。最后，因?yàn)榈虵ODMAP飲食限制了乳制品的攝入,，部分研究表示會(huì)擔(dān)心鈣的攝入問題,，所以建議食用其他高鈣食物如蝦皮,、貝殼等海產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)充。

案例

男性,，41歲,，主訴腸易激綜合征，脹氣,，壓力大時(shí)容易腹部疼痛和腹瀉,。在進(jìn)行低FODMAP飲食之前已經(jīng)接受功能醫(yī)學(xué)5R治療大約半年，脹氣的癥狀得到了明顯緩解,，腹部疼痛和腹瀉的頻次下降,，但仍對(duì)生活質(zhì)量有影響?；颊邍?yán)格執(zhí)行低FODMAP飲食兩周以后,，脹氣癥狀得到了緩解，六周后脹氣的癥狀徹底消失,，腹痛腹瀉的癥狀幾乎消失,，目前患者處于食物再引入階段。在功能醫(yī)學(xué)的治療中,，飲食,、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)素,、舒壓等干預(yù)方案缺一不可,。