輸尿管結(jié)石是導(dǎo)致上尿路梗阻的常見原因,，易繼發(fā)尿路感染，如不及時處理可導(dǎo)致尿膿毒血癥,，進而引發(fā)感染性休克,，危及生命。尿膿毒血癥可分為感染,、菌血癥,、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS),、膿毒血癥,、低血壓、嚴重膿毒血癥,、感染性休克,、難治性感染性休克等8個階段[1]，其病情重,，進展快,，病死率高，適當?shù)闹委熓侄魏蜁r機是治療的關(guān)鍵,。降鈣素原(procalcitonin,，PCT)是近年來發(fā)現(xiàn)的一個對感染具有高特異性和敏感性的新指標，并可用于判斷感染的嚴重程度及預(yù)后[2,3],。本研究通過回顧性分析2010年12月至2014年9月寧德市醫(yī)院收治患者的診療資料,，總結(jié)PCT在輸尿管結(jié)石繼發(fā)尿膿毒血癥中的應(yīng)用價值,。
本組68例,，均為于寧德市醫(yī)院泌尿外科及腎內(nèi)科住院過程中出現(xiàn)畏寒,、發(fā)熱等相關(guān)臨床癥狀懷疑尿膿毒血癥的單側(cè)輸尿管結(jié)石患者。男40例,，女28例,；年齡25～81歲，平均54歲,。左側(cè)輸尿管結(jié)石37例,，右側(cè)31例；輸尿管上段結(jié)石35例,，中下段結(jié)石33例,；結(jié)石橫徑0.5～1.6 cm，平均(0.9±0.2) cm,。納入病例均排除腫瘤以及其他部位如呼吸道,、消化道感染等。
懷疑輸尿管結(jié)石繼發(fā)尿膿毒血癥的患者均第一時間采集血常規(guī),、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP),、PCT,、尿沉渣、血培養(yǎng),、尿培養(yǎng)標本,，記錄各項檢查結(jié)果，并動態(tài)監(jiān)測患者治療過程的PCT水平(>100 μg/L者以100 μg/L計)及血,、尿培養(yǎng)等結(jié)果,。尿路感染的診斷標準：尿培養(yǎng)細菌菌落計數(shù)≥1×105菌落形成單位/ml[1]。膿毒血癥的診斷標準：血培養(yǎng)陽性[4],。尿膿毒血癥的診斷標準：尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象[1],。在本研究中，若患者尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)分離出相同種屬和藥敏譜的致病菌,，則認定為尿膿毒血癥,。當缺乏尿培養(yǎng)等實驗室檢查證據(jù)時，合并膿毒血癥的輸尿管結(jié)石患者若排除其他系統(tǒng)感染,，也認定為尿膿毒血癥,。
應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，先采用K-S檢驗明確計量資料是否正態(tài)分布,，再采用Levene檢驗進行方差齊性分析,。正態(tài)分布計量資料用
68例患者中29例(43%)確診為尿膿毒血癥,，其中處于SIRS階段20例,，嚴重膿毒血癥階段6例，感染性休克3例,。尿膿毒血癥和非尿膿毒血癥患者的一般資料見
尿膿毒血癥組和非尿膿毒血癥組患者的第一時間血WBC計數(shù),、CRP,、PCT、尿WBC計數(shù)水平見
尿膿毒血癥組治療后(血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時)的PCT水平為(1.06±0.56) μg/L，較治療前顯著降低,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝3.869,，P＝0.001)。
ROC曲線分析結(jié)果顯示,，PCT值在截點為4.71 μg/L時的敏感性和特異性分別為89.7%和94.9%,，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為92.9%和92.5%，而血WBC計數(shù)值,、CRP,、尿WBC計數(shù)值在最佳截點的敏感性和特異性不超過65%(
降鈣素原的曲線下面積為0.966(0.929～1.004),，血白細胞計數(shù)值為0.549(0.408～0.690),，C反應(yīng)蛋白為0.503(0.362～0.643)，尿白細胞計數(shù)值為0.530(0.388～0.672)
29例尿膿毒血癥患者均先應(yīng)用敏感抗生素治療,，10例經(jīng)抗感染3～5 d效果欠佳,，仍反復(fù)發(fā)熱，PCT波動于1.50～11.30 μg/L,，其中1例急診行輸尿管鏡碎石,，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎破裂,，給予保守治療1個月后出院,；3例留置患側(cè)輸尿管雙J管、6例經(jīng)皮腎穿刺造瘺后再繼續(xù)抗感染,，體溫降至正常,，PCT降至1 μg/L以下；另19例經(jīng)抗生素治療后PCT亦降至1 μg/L以下,。除1例急診行輸尿管鏡碎石出現(xiàn)腎破裂外,，28例患者在感染控制后，分別采用輸尿管鏡碎石(19例)和開放手術(shù)取石(9例)治療痊愈出院,。
輸尿管結(jié)石可造成尿路梗阻,，為細菌生長提供有利條件，結(jié)石本身又可成為致病菌的滋生場所促進感染的發(fā)生,。急性梗阻后腎盂內(nèi)壓力急劇升高,，細菌及其毒素通過各種回流途徑進入血液循環(huán)，引起尿膿毒血癥,，并導(dǎo)致嚴重的全身中毒癥狀,，最終出現(xiàn)感染性休克。同時,，由于各種炎癥因子釋放,，誘發(fā)SIRS,，極易誘發(fā)多臟器功能衰竭[5],。
尿膿毒血癥起病急驟，進展迅速,，病情較重,。本組29例尿膿毒血癥患者均有不同程度的全身中毒癥狀，其中3例短時間內(nèi)即出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn),，處理較為棘手,。一般來說，在應(yīng)用抗生素的同時手術(shù)解除上尿路梗阻,、通暢引流尿液是關(guān)鍵,。過晚的外科干預(yù)常延誤治療,，導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥,，危及患者生命。但此類患者多合并SIRS,，一般情況差,，手術(shù)風(fēng)險較高，有待抗生素控制感染以降低風(fēng)險,。但由于患者腎功能損害及腎盂內(nèi)高壓力，抗菌藥物較難進入病灶,，抗感染效果常欠佳,，又需及時解除梗阻,。臨床上曾一度應(yīng)用抗生素進行預(yù)防，但這并不符合抗生素合理使用原則,，往往會引起細菌耐藥增加或真菌感染，過晚的抗感染又常延誤治療,。此外，各種手術(shù)方法對患者影響不一,，處理不當常加重感染,，甚至出現(xiàn)不可挽回的后果。因此,，如何盡早明確感染,，正確評估病情，選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方法,，以及合理有效的抗生素應(yīng)用直接決定了患者的預(yù)后,。
尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)是診斷尿膿毒血癥的金標準，但費時長且易出現(xiàn)假陽性,、假陰性等問題,，難以及時有效地為臨床診療提供依據(jù),。寒戰(zhàn),、高熱等癥狀是診斷尿膿毒血癥的重要證據(jù)，體溫,、血WBC計數(shù),、CRP、尿沉渣檢查等是傳統(tǒng)的感染監(jiān)測指標,，但影響因素較多，準確性欠佳,。其中尿培養(yǎng)和尿沉渣檢查可因上尿路完全梗阻,，腎盂尿液無法進入膀胱而提示結(jié)果正常。
PCT是降鈣素的前體肽糖蛋白,，由116個氨基酸組成,，相對分子質(zhì)量約13 000，與降鈣素具有一個相同的含32個氨基酸的序列(60～91位),。在正常代謝狀態(tài)下,，PCT來自甲狀腺C細胞，健康人的血清PCT水平極低,，但在細菌感染時,，PCT由甲狀腺外器官合成分泌，如肝臟巨噬細胞和單核細胞,，肺,、腸道組織的淋巴細胞及內(nèi)分泌細胞等，此時血清PCT水平明顯增高,。PCT具有以下優(yōu)點：①PCT生成非?？?，2～6 h即可升高,，比CRP早24～48 h[6]，有利于早期發(fā)現(xiàn)感染,，早期制定手術(shù)方案,，減少手術(shù)風(fēng)險,。②PCT在循環(huán)中的半衰期長，達25～30 h,，體內(nèi)外穩(wěn)定性好,，易于隨時檢測。③PCT在細菌感染時濃度升高,，但在病毒感染、真菌感染,、自身免疫性疾病,、外科手術(shù)后及非細菌性炎性疾病如腫瘤、結(jié)核等患者血液中保持低水平,，可用于區(qū)分是否為細菌感染,，減少誤診[6],。④PCT水平與感染及全身炎癥反應(yīng)的程度成正相關(guān)，可用于判斷感染的嚴重程度[7,8],，從而指導(dǎo)手術(shù)時機的選擇及手術(shù)方案的制定,，并能監(jiān)測病情的恢復(fù)情況及評估預(yù)后[9]。⑤PCT經(jīng)腎臟排泄很少,，臨床數(shù)據(jù)表明在嚴重腎衰竭的病例中,，PCT并不大量升高[10]。對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻合并急性腎衰竭患者,，仍可用PCT來指導(dǎo)診斷,。因此，PCT是一個理想的炎癥生物指標,。
在本組資料中,，尿膿毒血癥組患者第一時間的血清PCT水平為(19.09±25.15) μg/L，顯著高于非膿毒血癥組的(2.09±1.85) μg/L,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),，而兩組患者的血WBC計數(shù)、CRP,、尿WBC計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),，提示血清PCT水平能較好地發(fā)現(xiàn)早期尿膿毒血癥。進一步分析發(fā)現(xiàn),，8例單純尿培養(yǎng)陽性者的血PCT水平為(3.46±2.67) μg/L,，明顯低于尿膿毒血癥患者的(19.09±25.15) μg/L(P＝0.003)，提示局限性感染者的血PCT水平升高有限,，可能是由于局部感染時細菌及其毒素較少進入血液,。這有利于我們初步明確感染部位及程度。此外,，我們注意到非膿毒血癥組患者的PCT水平亦相對偏高,，這可能是由于存在一定的假陰性結(jié)果所致。因此,，確定一個良好的PCT閾值有利于更好的診療,。通過ROC曲線分析我們發(fā)現(xiàn)，PCT值在截點為4.71 μg/L具有較高的敏感性,、特異性,、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，分別為89.7%,、94.9%,、92.9%及92.5%，證明PCT值可以及時有效地提示感染,。但這一數(shù)值高于我們之前的研究[6]及其他相關(guān)研究報道[11,12],，我們認為這是由于尿路源性感染的致病菌多為革蘭陰性菌,，而革蘭陰性菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT合成分泌的最主要刺激因子[6]。同時,，不排除與本研究樣本數(shù)較少有關(guān),。本研究中，3例出現(xiàn)感染性休克的尿膿毒血癥患者(致病菌均為大腸埃希菌)當時血PCT均為100 μg/L,，而29例尿膿毒血癥患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時血清PCT水平為(1.06±0.56) μg/L,，再次提示了PCT可以判斷感染的嚴重程度、指導(dǎo)治療,。從上述資料中我們看到,，患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時其PCT水平仍顯著增高，這可能與PCT半衰期長,，導(dǎo)致對于評估病變的演進發(fā)展過程具有一定滯后性有關(guān),。
輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù),、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),、開放或腹腔鏡下取石手術(shù)等，或可于輸尿管鏡下留置雙J管解除梗阻或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流后二期手術(shù),。其中單純體外沖擊波碎石術(shù)療效不確切,，可致輸尿管壁水腫加重梗阻，且易出現(xiàn)石街等并發(fā)癥,，是輸尿管結(jié)石合并感染患者的禁忌證,。其他方法各有利弊，具體選擇取決于術(shù)前對患者感染程度的評估,。
在臨床實踐中,，我們的經(jīng)驗是：①PCT水平極高的患者(>50 μg/L)，尤其是年老體弱者,，易出現(xiàn)感染性休克,，此時血流動力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)風(fēng)險高,，應(yīng)先使用廣譜抗生素控制感染,，同時注意抗休克，待PCT下降后再手術(shù)解除梗阻,。若感染難以控制,，需同時配合尿液引流者，應(yīng)選擇手術(shù)時間短,、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式,，如經(jīng)輸尿管鏡逆行雙J管置管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流。腎鏡及輸尿管鏡下碎石由于術(shù)中需水壓灌注，使更多的細菌及毒素入血,，往往加重感染。高旭等[13]報道輸尿管鏡下碎石術(shù)后有1%的患者發(fā)生重癥感染,，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更高,，達0.97%～4.7%[14,15]。如果術(shù)前已存在重癥感染,，術(shù)中,、術(shù)后極易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，危及患者生命,，因此不能行腎鏡或輸尿管鏡下碎石,。而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，腹腔鏡手術(shù)氣腹影響血流動力學(xué),，均不適用,。②PCT水平較高的患者(>1 μg/L)，為安全起見,，應(yīng)首選留置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流,，二期碎石。
如需行輸尿管鏡碎石,，應(yīng)注意：①術(shù)前盡量控制感染,，使PCT降至5 μg/L以下。②縮短手術(shù)時間,，切勿盲目追求碎石率,，以解除梗阻為首要任務(wù)。③在保持視野清晰的前提下,，降低灌注壓力,，減少細菌及毒素入血。④此時的上尿路處于炎癥水腫期,，組織較脆,，術(shù)中鏡體推進及回退動作應(yīng)輕柔，以免引起輸尿管損傷,。此外,，過大甚至正常的灌注壓力可導(dǎo)致腎破裂，本組有1例患者出現(xiàn)此并發(fā)癥,，應(yīng)警惕,。⑤可應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石插入腎盂，這樣不僅可以事先解除梗阻,，防止結(jié)石上移,，還能形成回流通道，降低腎盂內(nèi)壓力。也可于輸尿管導(dǎo)管側(cè)壁多打幾個側(cè)孔,，使引流更通暢,。尿膿毒血癥已成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期主要死亡原因[16]，而術(shù)前尿培養(yǎng)陽性是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥的危險因素[17],。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中灌注壓力高于輸尿管鏡,，即使術(shù)前經(jīng)敏感抗生素治療，也易出現(xiàn)感染性休克,，病死率高達66%～80%[18],，故不推薦使用。此外,，若患者經(jīng)濟能力有限,，可考慮開放手術(shù)取石。腹腔鏡下輸尿管切開取石對技術(shù)要求較高,，應(yīng)用受到限制,。
綜上所述，我們認為PCT在早期診斷尿膿毒血癥,、評估病情及指導(dǎo)治療方面具有較高的臨床價值,，同時其檢測價格相對低廉，推薦作為常規(guī)檢查開展,，但其不能代替血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)等檢查,。
