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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 案例資料 患者女,，51歲，因右腎結(jié)石于2020年6月30日在A醫(yī)院急診收入住院治療,。7月1日在全麻下行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù),。術(shù)后發(fā)生膿毒血癥,、感染性休克。 7月13日,，經(jīng)搶救治療無效死亡,。 2020年12月18日,，屬地醫(yī)學(xué)會作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書,，結(jié)論：本案例不構(gòu)成醫(yī)療事故，但院方在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇上欠妥,。 患方訴訟法院,，法院委托司法鑒定結(jié)論如下
（一）關(guān)于A醫(yī)院對被鑒定人診療行為的評價(jià)： 1、被鑒定人女,，51歲,，2020年6月30日因泌尿CT示：右側(cè)腎盂結(jié)石伴右腎及輸尿管積水、腰痛不緩解入A院診治,，入院查生命體征正常,，無其他明顯陽性體征，醫(yī)方診斷：右腎結(jié)石,。給予完善檢查,，擬擇期手術(shù)治療。當(dāng)日被鑒定人尿常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞4024.2/uL,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)246.7/uL,，細(xì)菌計(jì)數(shù)88172.2/uL,。經(jīng)知情同意后于7月1日在全麻下行經(jīng)皮腎輸尿管鏡下激光碎石取石術(shù)，術(shù)中見腎盂結(jié)石約3*3cm,，鈥激光碎石,，并將結(jié)石從穿刺通道取出，輸尿管內(nèi)置入F6號雙J管,，留置F14腎造瘺管,，尿道保留F16號雙腔尿管。 
被鑒定人腎盂結(jié)石診斷明確,，有手術(shù)治療指征,；但是被鑒定人存在嚴(yán)重泌尿系感染，A醫(yī)院未進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)及給予抗感染治療,；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng),；手術(shù)方式告知不夠充分；醫(yī)方存在過錯(cuò),。
2,、被鑒定人術(shù)后返還病房半小時(shí)即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率快,、呼吸急促,、給予吸氧,，左氧佛沙星及頭孢他啶抗炎治療。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞1.27×109/L,、中性粒細(xì)胞49.5%,、淋巴細(xì)胞比率49.8%,查血?dú)馓崾敬x性酸中毒,醫(yī)方考慮膿毒血癥、感染中毒性休克,，于17：20轉(zhuǎn)往ICU繼續(xù)救治,。被鑒定人持續(xù)高熱、血壓下降,，凝血功能障礙,，乳酸持續(xù)升高，低鉀等,，給予糾酸,、美羅培南聯(lián)萬古霉素抗感染、升壓藥維持循環(huán),、輸血,、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等治療,，被鑒定人病情無明顯好轉(zhuǎn),。 術(shù)后第1天（2020年7月2日）被鑒定人喘憋加重，氧合下降,，心臟,、肝臟、腎臟功能異常,，給予調(diào)整利奈唑胺及加用氫化可的松,，持續(xù)床旁血濾、西地蘭強(qiáng)心,、上調(diào)血管活性藥物劑量等,，經(jīng)過上述治療效果不佳。 7月3日,，予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,，予以丙泊酚、右美托咪啶,、諾揚(yáng)泵入鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛等治療。 7月6日停鎮(zhèn)痛,、鎮(zhèn)靜藥物后發(fā)現(xiàn)昏迷狀態(tài),，持續(xù)大劑量血管活性藥物血壓仍難以維持，感染指標(biāo)明顯加重,，多臟器衰竭,。 7月13日充分向家屬交代病情,，家屬放棄所有治療，被鑒定人死亡,。 死亡診斷：泌尿系感染,、右腎結(jié)石、膿毒血癥,、感染性休克,、多臟器功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血,、低蛋白血癥,、應(yīng)激性潰瘍伴出血,、肝性腦病,、缺氧缺血性腦病、肺部感染等,。 A醫(yī)院針對感染性休克早期補(bǔ)液量不足,，存在過錯(cuò)。 （二）關(guān)于A醫(yī)院醫(yī)療行為與被鑒定人損害后果的因果關(guān)系分析：被鑒定人因“右腎結(jié)石”入醫(yī)方行“皮下輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)”,，術(shù)后返回病房半小時(shí)即出現(xiàn)膿毒血癥,、感染性休克、酸中毒,，給予糾酸,、抗炎、升壓等藥物及輸血,、補(bǔ)液等治療,，病情進(jìn)一步惡化，感染控制困難,，出現(xiàn)多臟器功能障礙,，經(jīng)綜合救治療13天無效死亡。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是指在B超引導(dǎo)或X線透視監(jiān)控下,，通過經(jīng)皮腎穿刺造瘺所建立的通道,，在腎鏡直視下借助取石或碎石器械達(dá)到去除結(jié)石、解除梗阻的一種微創(chuàng)技術(shù),。適應(yīng)證：①所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石,包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石,、直徑≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石,；ESWL難以粉碎及治療失敗的結(jié)石,。禁忌證:①未糾正的全身出血性疾病;②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;③未控制糖尿病和高血壓者;④盆腔游走腎和重度腎下垂者;⑤脊柱嚴(yán)重后凸和側(cè)彎畸形、及肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌癥;⑥服用阿司匹林,、華法林等抗凝藥物者,需停藥1-2周,復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù),。術(shù)前必須進(jìn)行一般生化檢查及測出凝血時(shí)間及尿細(xì)菌培養(yǎng),。術(shù)前給予抗生素治療或預(yù)防感染。膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)盡早開始,；對膿毒癥所致的低灌注,，推薦在擬診為膿毒性休克起3h內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇；完成初始復(fù)蘇后,，評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)下一步的液體使用,。被鑒定人“右腎盂結(jié)石伴腎積水”診斷明確；結(jié)石較大,，可以行經(jīng)皮造瘺手術(shù)治療,；被鑒定人術(shù)前尿常規(guī)提示存在泌尿系感染，A醫(yī)院未行細(xì)菌培養(yǎng)及抗感染治療,，而直接行經(jīng)皮造瘺及碎石取石術(shù),，增加術(shù)后并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。加之醫(yī)方早期補(bǔ)液量不夠,，抗休克不力,。A醫(yī)院存在過錯(cuò)，與被鑒定人的損害后果有一定的因果關(guān)系,。本案被鑒定人右腎結(jié)石,、伴腎積水需要手術(shù)治療，因存在泌尿系感染,，術(shù)后即發(fā)生膿毒血癥及感染性休克,；給予聯(lián)合應(yīng)用高級別抗菌素及全身支持治療，病情不能控制,；其自身存在一定的不利因素,。鑒定結(jié)論：A醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人的損害后果有因果關(guān)系,，屬同等至主要原因,。
法院審理 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任,。鑒定意見：A醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人的損害后果有因果關(guān)系,，屬同等至主要原因,。本法院予以采信（醫(yī)方責(zé)任65%）。判決結(jié)果 法院判決：A醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)52萬余元,。編輯：急外小編 圖片用于醫(yī)學(xué)交流 如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除 熱線： 18610104677
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