2016 年 1 月，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）發(fā)布了第 10 版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》,，ACCP 10 重點對深靜脈血栓（DVT）及肺動脈栓塞（PE）等疾病的抗血栓治療進行了更新,。而對于如何處理圍術(shù)期抗凝這一臨床長期存在的問題，ACCP 10 并沒有新的觀點,。

同月,，Circulation 子刊發(fā)布了一篇觀點文章，呼吁臨床減少橋接抗凝的使用——橋接抗凝正是 ACCP 9 基于專家意見所提出的——文章提出,，近年臨床研究與實踐對圍術(shù)期橋接抗凝有不一樣的看法,，這讓一些共識指南，尤其是 ACCP 9 顯得不合時宜,。

學界疑問：圍術(shù)期如何中斷抗凝,？

維生素 K 拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥（NOACs）對血栓栓塞防治非常有效，但為了保障手術(shù)或有創(chuàng)操作的安全性,，通常有必要中斷抗凝治療,。多年來，臨床醫(yī)師都在努力探索如何周全地處理中斷抗凝,，而中斷抗凝后高凝狀態(tài)是否會反彈是一個長期的困擾,。

盡管有一些研究證實，短暫中斷抗凝后,，凝血系統(tǒng)確實被激活,，但學界并不確定其是否有臨床意義。事實上,，短暫中斷抗凝在任何情況下都存在血栓栓塞的風險,，即使風險很低。尤其在使用華法林的情況下,，中斷抗凝往往意味著血栓栓塞風險的升高,。于是，學界上提出了橋接抗凝治療,。

橋接抗凝是指,，在停用華法林期間，采用低分子肝素（LMWH）或普通肝素胃腸外給藥的方法來橋接,。

有趣的是,，橋接抗凝治療僅僅基于專家意見提出，至今沒有研究顯示這種做法能夠預防血栓栓塞，更談不上預防其它更多的問題了,。

臨床現(xiàn)狀：橋接抗凝應(yīng)用頻繁

一直以來,，抗凝治療的臨床實踐很大程度上受到權(quán)威的 ACCP 指南指導。ACCP 9 為圍術(shù)期橋接抗凝推薦了「三分層方案」,，并基于 CHADS2 評分評估患者風險,，用于決策哪些患者應(yīng)該接受橋接抗凝。

很多臨床醫(yī)師將 ACCP 9 的橋接抗凝建議解讀為：高?；颊咄ǔ?yīng)該接受,，中危患者有時需要接受,，低?；颊咄ǔ２粦?yīng)接受。其中,，接受 VKA 治療的患者圍術(shù)期橋接抗凝步驟復雜而嚴格,。

數(shù)據(jù)表明，臨床確實經(jīng)常采用橋接抗凝治療,。一項 ORBIT－AF 研究顯示,，中斷抗凝治療人群中，24% 患者都接受了橋接抗凝,。橋接抗凝患者 CHADS2 平均評分為 2.53,，與之對應(yīng)的是，沒有接受橋接抗凝患者 CHADS2 平均評分為 2.34,。

類似結(jié)果被其它隊列研究證實,。也就是說,，在真實臨床實踐中,，橋接抗凝被用于很多患者，尤其被用于血栓栓塞風險相對較低的人群,。

最新解讀：無法忽視的出血風險與 NOAC 治療

自從 ACCP 9 發(fā)布以來,，橋接抗凝的決策正在發(fā)生改變。

ORBIT－AF,、RE－LY,、BRIDGE 和美國凱薩醫(yī)療機構(gòu) VTE 研究等多項新進發(fā)表的研究結(jié)果表明，橋接抗凝可使嚴重出血風險升高 2.5－5 倍,，同時,，沒有研究結(jié)果表明血栓栓塞事件顯著減少。而 RE－LY 研究強調(diào)指出,，橋接抗凝對使用 NOAC 的患者并非必要,。

假以時日，這些研究結(jié)果也許會在指南層面有所更新，而現(xiàn)在,，我們至少可以建議,，橋接抗凝應(yīng)該僅用于中斷華法林治療且血栓栓塞風險高的患者：

需要強調(diào)的是，并不是說以上所列人群必須接受橋接治療,，而是應(yīng)該個體化權(quán)衡與決策,。

臨床上，以上 7 類人群遠低于接受華法林治療患者的 10%,?？偟膩碚f，在圍術(shù)期中斷抗凝治療期間,，除非少數(shù)特殊情況,，并且有合適理由，否則 90% 以上接受華法林治療的患者可以不接受橋接抗凝,。同時,，證據(jù)也顯示，橋接抗凝同樣不適用于那些接受 NOACs 治療的患者,。

至此,，鑒于橋接抗凝讓大量患者面臨的安全性問題，圍術(shù)期到底需不需要橋接抗凝,，答案也許已經(jīng)呼之欲出,。

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