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中華國際醫(yī)學交流基金會2017年神經(jīng)介入學術(shù)交流項目《神經(jīng)介入資訊》 翻譯：張穎影 校譯：張穎影 復旦大學附屬華東醫(yī)院 背景： 一般認為腦動脈畸形（ cerebral arteriovenous malformation,，AVM）破裂所導致的出血代表靜脈出血,，因為動靜脈短路后的靜脈端承載了過多壓力。靜脈端壓力增高可表現(xiàn)為引流靜脈膨隆,、深部靜脈引流以及引流靜脈狹窄或閉塞,。引流靜脈狹窄的解剖特點及病理學變化一般表現(xiàn)為內(nèi)膜增生，也被推測及描述為改變血流動力學的始作俑者,。然而,，AVM血流動力學與靜脈解剖及病理的關(guān)聯(lián)性未曾被直接研究過,。該研究定義了靜脈血管壁厚度如何隨著定量核磁共振血管成像測定的AVM血流變化而變化,。 方法： 研究回顧了自2007年至2014年該中心收治的腦AVM患者。所有研究對象均具有AVM畸形團樣本以及治療前通過定量核磁共振血管成像測得的血流數(shù)據(jù),。根據(jù)病理染色特點（圖1),，畸形團外周靜脈血管壁厚度以及畸形團內(nèi)血管直徑等參數(shù)通過軟件處理獲得。靜脈端狹窄或擴張通過DSA結(jié)果評估,，靜脈狹窄定義為DSA上測量的引流靜脈狹窄≥50%,?？侫VM血流可通過直接測定單一引流靜脈血流或根據(jù)以下公式,，由初級供血血管血流減去對側(cè)對照獲得： （同側(cè)A2段＋M1段＋P2段）－（對側(cè)A2段＋M1段＋P2段） 單支引流靜脈血流＝總AVM血流（mL／min）／引流靜脈數(shù)量 單位體積AVM血流＝總AVM血流（mL/min）／AVM畸形團體積 AVM畸形團體積由核磁共振影像測量獲得,。參數(shù)由SPSS統(tǒng)計學軟件進行分析,。 結(jié)果： 研究共包括了28例患者,，男性20例,，女性8例,。臨床情況,、解剖特點以及血流動力學特征參見表格。 根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果,，最大靜脈血管壁厚度,、單支引流靜脈血流以及畸形團內(nèi)血管平均直徑與AVM總血流相關(guān)（P<0.05）（圖2）,。僅在非破裂的病例中,，靜脈血管壁厚度與總血流有統(tǒng)計學相關(guān)（P=0.02）,。然而,，最大靜脈血管壁厚度與單位體積AVM血流無統(tǒng)計學相關(guān)性,。 總AVM血流,、單支引流靜脈血流,、最大靜脈血管壁厚度在是否有靜脈狹窄的患者間無統(tǒng)計學差異,。而這些參數(shù)在是否有靜脈擴張的患者間存在著統(tǒng)計學差異（P=0.02）,。 是否有靜脈狹窄與是否有出血表現(xiàn)相關(guān)（P=0.004）,，但與年齡,、Spetzler-Martin分級,、體積、引流靜脈數(shù)量,、深部靜脈引流或畸形團內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)無相關(guān)性,。在以出血為表現(xiàn)的患者中，總AVM血流平均值更低（P=0.001）,。 結(jié)論： 最大靜脈血管壁厚度隨著總AVM血流及單支引流靜脈AVM血流的增加而增大,。該結(jié)果提示在靜脈內(nèi)膜增生時存在慢性AVM高流入血流。 ▲專家點評（張穎影 復旦大學附屬華東醫(yī)院） 既往多篇文獻及研究均提示,，AVM相關(guān)血管可隨著病程進展而發(fā)生解剖病理學變化,，然而缺乏更直接的關(guān)于AVM血流動力學與引流靜脈解剖病理變化的依據(jù)。此項研究使用了定量核磁共振血管成像技術(shù),、以及基于病理標本測得的畸形團旁靜脈血管壁厚度,，提示了兩者存在伴隨變化關(guān)系,。根據(jù)結(jié)果,，AVM總血流每提高10%,，伴隨靜脈血管壁厚度增加約5%。另外,，在影像學評估方面,，AVM慢性高血流量與DSA上可見的靜脈流出道狹窄相關(guān)。因此,，隨著血流動力學變化，腦AVM血管在大體及微觀角度上均有相應(yīng)變化,。有趣的是,，該項隊列中,，以出血表現(xiàn)起病的AVM所測的總血流平均值較未出血者低；此外引流靜脈不僅有狹窄表現(xiàn),，也可以出現(xiàn)擴張變化，這些均提示了血管自身重構(gòu)本身即是AVM病變進展及臨床癥狀的影響因素之一,，這可能為未來AVM的治療提示了新的研究靶點。 該研究也具有局限性,，例如回顧性質(zhì),、小樣本量及個體間差異影響等。需注意的是,，測定靜脈血管壁厚度的組織與真正DSA上的狹窄靜脈段非同一節(jié)段，但仍不影響這篇文章為AVM研究所提供的新視角,。期待未來更大規(guī)模隊列的研究結(jié)果來進一步揭示AVM血流與靜脈結(jié)構(gòu)變化之間的相互關(guān)系,。 臨床方面,，該團隊的另一項研究也使用了定量核磁共振血管成像技術(shù)，來分析經(jīng)動脈入路栓塞治療對AVM血流動力學的影響,。結(jié)果提示,，經(jīng)動脈多次介入栓塞治療后，總栓塞的蒂數(shù)量可預測最終AVM血流減少情況,，即是否做到了血流動力學角度的成功治療,。 對于現(xiàn)在非常熱門的AVM經(jīng)靜脈入路栓塞,，由于治療手法存在一定的不可控性，大部分術(shù)者不敢貿(mào)然嘗試,。而通過核磁共振成像的輔助,，或許可以從多個角度為術(shù)者提供更完備的術(shù)前信息，例如AVM的體積及與功能區(qū)的距離,，對功能區(qū)血流的影響,，既往是否有無癥狀性的出血，對異常血管血流方向的判斷,，栓塞過程中需要返流到的主要動脈結(jié)構(gòu)，膠彌散至畸形團內(nèi)各空間的先后次序,，栓塞材料用量評估等等。 綜上,，未來對于AVM應(yīng)不單僅從DSA角度來理解分析,，更多的核磁共振多模態(tài)參數(shù)需加入到AVM的診治研究中來,。 點評專家簡介：張穎影，女,，復旦大學附屬華東醫(yī)院主治醫(yī)師。畢業(yè)于復旦大學上海醫(yī)學院七年制,，目前復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科博士在讀,。主攻方向為腦血管病的診斷和介入治療，擅長動脈瘤血管內(nèi)治療,，顱內(nèi)狹窄支架成形術(shù),，腦血管慢性閉塞開通治療，急性卒中機械取栓等,。發(fā)表核心期刊論文1篇,，SCI論文2篇，《World Neurosurgery》雜志審稿人,，翻譯專著《神經(jīng)重癥監(jiān)護要點》,。 文章來源：Sophia F. Shakur, et al. Cerebral Arteriovenous Malformation Flow Is Associated With Venous Intimal Hyperplasia. Stroke. 2017;48(4):1088- 1091 |
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