近幾年,，PD-1/PD-L1抑制劑可以說在醫(yī)學(xué)界,，特別是腫瘤圈里最熱門的一類藥物，甚至被稱為“抗癌神藥”,。在絕大多數(shù),、未經(jīng)挑選的實(shí)體瘤中，單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抑制劑的有效率只有10%-30%左右，但是這10%-30%患者的療效卻是非常的持久,，一旦PD-1/PD-L1抑制劑起效,，可5~10年不復(fù)發(fā)、不進(jìn)展,，長期生存,，部分病友甚至可實(shí)現(xiàn)臨床治愈。此外,，經(jīng)由有經(jīng)驗(yàn)的臨床腫瘤科醫(yī)生看診,，選擇合適的聯(lián)合治療方法或藥物，減輕副作用的同時,，更可以獲得更高的有效率和療效持久性,，事半功倍。

我是肺癌/乳腺癌/XX癌患者,，我可以用PD-1/PD-L1嗎,？

對于PD-1/PD-L1抑制劑的適用范圍，簡單分為兩種情況：

（1）患者的情況符合藥物說明書中明確列出的適應(yīng)癥范圍,。舉個例子,，某位尿路上皮癌患者，曾經(jīng)使用過鉑類化療藥治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展,，根據(jù)目前已上市的PD-1/PD-L1抑制劑的說明書介紹,，這位患者是合適使用PD-1/PD-L1抑制劑的,。

（2）如果說明書上沒有符合我的情況怎么辦,？如果是實(shí)體瘤患者，這種情況下可以考慮進(jìn)行基因檢測,。國外有許多臨床試驗(yàn)證明,，一些特定的基因檢測結(jié)果為陽性的患者，使用PD-1/PD-L1抑制劑治療是有效的,。包括：

①PD-L1表達(dá),。PD-L1表達(dá)程度分為三個等級：高表達(dá)（＞50%）、表達(dá)（≥1%）和不表達(dá)（＜1%）,，高表達(dá)的患者使用PD-1/PD-L1抑制劑效果較好,，因此PD-L1高表達(dá)的實(shí)體瘤患者推薦使用，表達(dá)及不表達(dá)的實(shí)體瘤患者可考慮使用,。

②MSI/dMMR,。dMMR是指基因錯配修復(fù)缺陷，表現(xiàn)為高微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）,，在消化道腫瘤中這種突變較其他癌種常見,。在免疫組化結(jié)果中尋找MLH1，PMS2，MSH2及MSH6這4種蛋白的表達(dá),，如果任意一個蛋白表達(dá)缺失,，則為dMMR；或者可通過檢測Bethesda標(biāo)準(zhǔn)微衛(wèi)星位點(diǎn)（如：BAT25,、BAT26,、D5S346、D2S123和D17S250）是否發(fā)生改變,，如果≥2個（即≥40%）,，則為MSI-H，此兩類患者均推薦使用PD-1/PD-L1抑制劑,。

③TMB,。檢測TMB簡單來說，就是檢測基因突變的個數(shù),，如果檢測結(jié)果顯示＞20/Mb,，可以認(rèn)為這類患者使用PD-1/PD-L1抑制劑的有效率較高。由于TMB檢查的費(fèi)用較高,，且有研究顯示部分癌種的TMB突變率非常低,，因此并不是所有的患者都適合進(jìn)行TMB檢查。

以上列舉PD-1/PD-L1抑制劑適用范圍的一般情況,，如有疑問或想了解更多,，請咨詢您的主管醫(yī)生或香港凱利醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)部（kelly-medical006）。

我適合用PD-1/PD-L1抑制劑,，但是我現(xiàn)在還沒進(jìn)行過任何治療/正在進(jìn)行別的治療/已經(jīng)治療結(jié)束,，我什么時候開始用比較合適？

不同的癌種,，或者同一癌種的不同分期,，使用PD-1/PD-L1抑制劑的時間均不太相同。以下簡單概括幾種一般情況：

（1）確診后還沒進(jìn)行任何治療：如果明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,、無法進(jìn)行手術(shù)切除的患者,，可以使用PD-1/PD-L1抑制劑單藥或者聯(lián)合化療/靶向藥物（如有合適藥物）進(jìn)行治療，具體用藥需根據(jù)患者情況進(jìn)行分析及選擇,。

（2）目前正在進(jìn)行同步放化療聯(lián)合治療：此種患者可在放療治療結(jié)束后一周內(nèi),，或者在下一程輔助化療同一天使用。

（3）目前正在進(jìn)行化療：此種患者推薦在下一程化療時增加PD-1/PD-L1抑制劑,，也可在化療治療結(jié)束后單藥或聯(lián)合其他治療使用,。

（4）目前正在進(jìn)行靶向藥物治療：如果是口服類靶向藥物，可以隨時開始使用,；如果是靜脈注射類靶向藥物,，建議與靶向藥物在同一天使用,。需注意有部分靶向藥物不可與PD-1/PD-L1抑制劑同時使用，如肺癌的EGFR類及ALK類靶向藥物,。

（5）放療已經(jīng)結(jié)束,，不需要/不愿意進(jìn)行化療：此種患者建議盡早使用PD-1/PD-L1抑制劑，單藥或聯(lián)合靶向藥物（如有合適）治療,。

（6）放化療聯(lián)合治療結(jié)束,，后續(xù)定期復(fù)查：建議患者身體狀況允許的前提下盡早使用。

由于不同的患者情況不同,，為達(dá)到藥物使用最佳效果,，具體使用PD-1/PD-L1抑制劑的時間請咨詢您的主管醫(yī)生或香港凱利醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)部（kelly-medical006）。

我適合用PD-1/PD-L1抑制劑,，但是我不知道我到底適合具體哪種藥,？

目前已上市的PD-1/PD-L1抑制劑一共有5種，其中PD-1抑制劑包括Pembrolizumab（Keytruda）和Nivolumab（Opdivo）兩種,，PD-L1抑制劑包括Atezolizumab（Tecentriq）,、Durvalumab（Imfinzi）和Avelumab（Bavencio）三種。目前這5種藥物選擇的依據(jù)主要是根據(jù)藥物說明書中列出的適應(yīng)癥范圍,、美國NCCN發(fā)布的腫瘤循證醫(yī)學(xué)治療指南,、目前已有臨床試驗(yàn)結(jié)果證明有效的適應(yīng)癥、患者經(jīng)濟(jì)水平等,。

以上僅列舉美國FDA允許藥物使用的適應(yīng)癥范圍,，具體藥物選擇請咨詢您的主管醫(yī)生或香港凱利醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)部（kelly-medical006）。

我對XXX過敏/以前做過XXX手術(shù)/……,，這種情況可以用PD-1/PD-L1抑制劑嗎,？

由于PD-1/PD-L1抑制劑治療原理的特殊性，部分腫瘤患者使用后可能會出現(xiàn)生命危險,，因此不建議使用,，如：

（1）曾經(jīng)進(jìn)行過器官/造血干細(xì)胞移植的患者,；

（2）曾經(jīng)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等自身免疫性疾病患者,；

（3）曾經(jīng)患有間質(zhì)性肺炎等肺部疾病,、肺功能較差的患者；

（4）曾經(jīng)患有中度以上肝腎功能不全患者,；

（5）身體情況較差,、臥床不起的患者；

（6）目前正在急性感染期,、尚未控制的患者,；

（7）孕婦或哺乳期婦女,。

以上僅列舉部分禁忌癥，具體請咨詢您的主管醫(yī)生或香港凱利醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)部（kelly-medical006）,。

使用PD-1/PD-L1抑制劑會出現(xiàn)什么副作用,？我需要怎么處理這些副作用？

使用PD-1/PD-L1抑制劑期間常見的副作用均為免疫介導(dǎo)反應(yīng)產(chǎn)生的副作用,，包括以下：

如果以上癥狀經(jīng)過自行處理后仍不見好轉(zhuǎn),，或者出現(xiàn)其他癥狀，請聯(lián)系您的主管醫(yī)生或香港凱利醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)部（kelly-medical006）,，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)一步藥物處理及觀察癥狀變化,。

另外，在使用PD-1/PD-L1抑制劑期間可能出現(xiàn)其他癥狀不明顯的副作用,，需要在定期復(fù)查時才能發(fā)現(xiàn)（如肝腎功能損傷,、甲狀腺功能異常、垂體功能異常等）,。醫(yī)生會根據(jù)情況選擇合適的藥物處理,，情況嚴(yán)重者可能需要暫停PD-1/PD-L1抑制劑的繼續(xù)使用，建議患者積極配合醫(yī)生的治療,，以免耽誤PD-1/PD-L1抑制劑的繼續(xù)使用,。

我已經(jīng)用了XX療程/XX個月了，我想知道這個藥對我有沒有用/我的病情現(xiàn)在怎樣了/我什么時候應(yīng)該去復(fù)查,？

PD-1/PD-L1抑制劑起效的時間通常在8～16周左右,，因此建議患者每8～10周（或者每2～3個療程）復(fù)查一次。主要的復(fù)查項(xiàng)目為腫瘤部位的影像學(xué)檢查,，其可直觀判斷腫瘤大小情況,、對比過往情況，從而判斷治療效果,。

（1）完全緩解（CR）：指腫瘤完全消失,；

（2）部分緩解（PR）：指腫瘤長徑總和縮小>30%；

（3）穩(wěn)定（SD）：腫瘤長徑總和縮小≤30%或腫瘤長徑總和增加≤20%,；

（4）進(jìn)展（PD）：腫瘤長徑總和增加>20%或出現(xiàn)新病灶,。

假性進(jìn)展：是指在治療過程中復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，隨后再復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小,，這種“先增后減”的過程,，稱為假性進(jìn)展。

使用PD-1/PD-L1抑制劑治療的部分患者會出現(xiàn)假性進(jìn)展,，特別是剛開始治療的頭幾個月,。出現(xiàn)這種情況的原因尚不明確，但有主流解釋是由于免疫細(xì)胞浸潤到腫瘤病灶內(nèi)引起腫瘤邊緣模糊甚至是增大,，因而也有學(xué)者將此歸因于免疫治療的延遲效應(yīng),。對于復(fù)查提示進(jìn)展的患者,，特別是剛開始治療的患者，不必過于驚慌,，可以采取以下方式：

（1）通過患者癥狀變化,、腫瘤標(biāo)志物動態(tài)改變、PET-CT上SUV改變等方式綜合判斷是否真的進(jìn)展,；

（2）對可疑的病灶進(jìn)行穿刺活檢,。如果活檢出來全是癌細(xì)胞，考慮是真進(jìn)展,；如果是大量浸潤的淋巴細(xì)胞,、免疫細(xì)胞，高度懷疑是假進(jìn)展,；

（3）暫時不進(jìn)行別的檢查及處理,，繼續(xù)用藥2～3療程后再復(fù)查一次。

很多患者在剛開始使用PD-1/PD-L1抑制劑時,，都會高度關(guān)注藥物療效,，希望使用2~3個療程后腫瘤立馬消失，而看到假性進(jìn)展時匆忙停藥換方案,，這都是不可取的,。PD-1/PD-L1抑制劑并不是“速戰(zhàn)速決”型，因此建議患者在治療過程中不必過于著急,，遵從醫(yī)生指導(dǎo)堅(jiān)持進(jìn)行治療及復(fù)查,。如有疑問或想了解更多，請咨詢您的主管醫(yī)生或香港凱利醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)部（kelly-medical006）,。

我需要治療多長時間,？

一般的用藥時間和療程數(shù)由患者的治療方案、對藥物的敏感程度,、耐受程度以及其他因素決定,。

（1）對于鞏固治療的患者，建議用1年后停藥,；

（2）對于用藥滿6個月后腫瘤完全消失的患者,，建議再用2~3個療程后停藥（總用藥時間不超過2年）；

（3）對于用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用的患者,，需要立即停藥并進(jìn)行對癥處理,，待恢復(fù)后根據(jù)患者情況考慮繼續(xù)用藥（總用藥時間不能超過2年）或永久停藥；

（4）對于腫瘤進(jìn)展的患者,，需停藥并更改治療方案；

（5）對于腫瘤未完全消失,，但用藥時間滿2年的患者,，需停藥并尋找其他治療方案,；

（6）對于有其他更好的治療方案的患者，可考慮停藥,。

有研究顯示,，由于藥物副作用不能耐受等原因而提前停藥，PD-1/PD-L1抑制劑治療的有效率以及生存期似乎并不打折扣,。因此這類患者并不需要過于可惜,，PD-1/PD-L1抑制劑療效可以維持一年左右。

寫在最后

由于PD-1免疫藥物多屬新上市藥物,，從療效到副作用方面數(shù)據(jù)有待更新,，在使用時醫(yī)生和患者應(yīng)實(shí)時觀察相關(guān)療效同時關(guān)注相應(yīng)副反應(yīng)，管理病情變化,，觀察用藥過程,，及時跟進(jìn)西醫(yī)治療方案的變更以及新藥副作用的處理，全力提高患者生存質(zhì)量,。