個(gè)人在15年接觸B超，在超聲（筆記本式）引導(dǎo)下作了一例頸內(nèi)靜脈穿刺,，后來把幾位患者拉到B超室做了頸內(nèi)靜脈,。期間兩次去上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。20年爆發(fā),，做了無數(shù)頸內(nèi)靜脈,，自己也記不清了。慢慢做股靜脈（也記不清例數(shù)了）,，腋靜脈,，上肢淺靜脈。當(dāng)然現(xiàn)在頸內(nèi)靜脈我也做不到了,，全被年青人搶去了,。
但是最痛苦的是：有無數(shù)的細(xì)節(jié)你不知道,，正確的方法你不知道。你所看到的,，書上寫的都是不正確的,，自己也不要琢磨，因?yàn)槟闼聊サ囊欢ㄊ清e(cuò)誤的,。正確的是：在搞一個(gè)項(xiàng)目時(shí),，先查閱國外的視頻，注意：我們所看到的國外視頻仍然有很多陳舊的,，一定要找出新的,，找出這個(gè)時(shí)代最前沿的方法！??！A：首先要對(duì)B超機(jī)熟悉（筆記本式），各項(xiàng)參數(shù)會(huì)調(diào)節(jié),。我們用的是GE公司的,，但我個(gè)人覺得還是索諾聲公司的好些，圖像清楚一些,。穿刺血管必須用高頻探頭,，（一個(gè)長方形的探頭）10Hz。增益,，幀數(shù),，焦點(diǎn)，模式,，等等,。這里注意的是：焦點(diǎn)一般是兩個(gè)，正好把目標(biāo)框在里面,。深度調(diào)節(jié)是：目標(biāo)的下方1cm,。要把目標(biāo)放在屏幕的正中。這樣看的更清楚,。注意：和平時(shí)超聲檢查不一樣的拿法,，我們不能拿探頭的手柄，而是要拿探頭,，也就是說,，左手必須靠在病人身上！??！切記！拿探頭后放在病人身上不能用力,，其實(shí)一開始很緊張,，都是死死捏住,，對(duì)皮膚的壓力要適當(dāng)。因?yàn)槟闵陨杂昧?，靜脈就癟了,。者皮膚安爾碘消毒，再探頭涂上耦合劑,，再套上無菌手套,，再橡皮筋固定，再用安爾碘消毒無菌手套（因?yàn)闆]有介質(zhì),，圖像是不清楚的）,，始終保持套上無菌手套的探頭濕噠噠的，病人皮膚濕噠噠的,。探頭上有標(biāo)記,，例如一個(gè)圓點(diǎn)，表示著屏幕的右方,。方向首先要搞清楚?。∫话愣际前汛┐痰倪M(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記為右方,，這樣手眼協(xié)調(diào)一些，畢竟是用右手穿刺,。就是說從屏幕的右方向左方穿刺,。探頭從標(biāo)記（圓點(diǎn)）處進(jìn)針（長方形探頭的短邊），一直往前,，全程都在這個(gè)狹窄的探頭下行走,，稱之為：平面內(nèi)。針與皮膚的角度越小越好,，越小針顯示越清楚,。
痛苦的是：這等于在皮膚內(nèi)穿刺了。在深部的大靜脈也只好抬高角度,。注意：穿刺針進(jìn)針點(diǎn)要離開探頭1cm,，因?yàn)檫@樣在屏幕中一開始顯像時(shí)顯示：并不是從屏幕右上角進(jìn)針，而是偏下一點(diǎn),。這樣的好處是：假設(shè)目標(biāo)在屏幕的左下角,，從右上角進(jìn)入角度是45°，從偏下一點(diǎn)進(jìn)針一定小于45°,，角度越小,，針顯示越清楚！??！如果從探頭的側(cè)面進(jìn)入,，不可能看見針的，自然稱之為：平面外,。D：初學(xué)者真正痛苦的就是看不見自己的針,，當(dāng)然現(xiàn)在有光引導(dǎo)路線。就是說你的針和探頭發(fā)出的超聲波不在一個(gè)平面內(nèi),，探頭發(fā)出的超聲波其實(shí)是很狹窄的,，只有探頭中間一條縫發(fā)出的。很多初學(xué)者就是看不見自己的針,，盡量對(duì)準(zhǔn)了探頭,，圖像又不知道哪里去了。這個(gè)只有多練了,。另外,，當(dāng)探頭和皮膚并不垂直時(shí)，這個(gè)時(shí)候,，針要偏一點(diǎn)進(jìn)針,，如果你對(duì)準(zhǔn)探頭，可以想象針和探頭并不共面,。我從長軸平面內(nèi)技術(shù)，短軸平面外技術(shù),，最后走到短軸平面內(nèi)技術(shù),。如果你想掌握超聲下穿刺，必須會(huì)短軸平面內(nèi)技術(shù),。何為短軸平面內(nèi)技術(shù),？想象你切黃瓜---------順著長軸切，再用針沿著刀鋒走,，就是長軸平面內(nèi)技術(shù),。圖像顯示上面一條長河（靜脈）下面一條長河（動(dòng)脈)。問題是針在圖像上顯示已經(jīng)進(jìn)入靜脈了,，回抽并沒有血,。原因在于針在靜脈的旁邊，圖像也顯示出針進(jìn)入血管了,。因此還是要做短軸,。我們切黃瓜不能切成一個(gè)個(gè)圓片，而是要切成橢圓片,，這樣針和靜脈的角度小,，導(dǎo)絲容易放進(jìn)去。放好導(dǎo)管后，超聲再檢驗(yàn)一下,，可以看見靜脈內(nèi)有上下兩個(gè)亮點(diǎn),。其實(shí)就是導(dǎo)管的橫截面。用多普勒打一下,。其實(shí)熟練后一看就知道了,，根本用不上。動(dòng)脈非常圓潤,，還有跳動(dòng),，探頭施加壓力不癟，靜脈長的像歪瓜裂棗,，探頭一用力,，立刻癟成一條縫。很容易區(qū)分的,。但是：腋靜脈,，股靜脈，上肢淺靜脈需要多普勒判斷,。將光標(biāo)放到被測血管,，開啟多普勒，波形顯示跳動(dòng),，聲音響亮跳動(dòng)說明是動(dòng)脈,。反之，沒有跳動(dòng)的波形,，而是一群微微波動(dòng)的線,，聲音沉悶，就是靜脈,。注意：上肢淺靜脈不好區(qū)分動(dòng)靜脈，因?yàn)槭┘訅毫?dòng)靜脈都會(huì)癟掉,，多普勒也很難打出波形,。G：股靜脈的最重要的點(diǎn)是必須從內(nèi)側(cè)穿刺，因?yàn)橥鈧?cè)是股神經(jīng)?。,。∏杏洠,。,。?/span>股靜脈比頸內(nèi)難穿多了?。,。∫?yàn)樯睿∏夷惆l(fā)現(xiàn)短軸（注意,，一定要斜著切,，不然角度太大，導(dǎo)絲很難進(jìn)）一切,，有四個(gè)血管?。?！這時(shí)候還是要用多普勒判斷一下,。一般靜脈在動(dòng)脈的下方。采用短軸平面內(nèi)技術(shù),，進(jìn)針點(diǎn)離開探頭1cm,，看見針慢慢靠近靜脈，猛然做出一個(gè)穿刺動(dòng)作就進(jìn)了,，如果是緩慢進(jìn)入,，僅僅是壓癟靜脈。圖像上到顯示針已經(jīng)進(jìn)入靜脈了,。其實(shí)沒有,。H：超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸大肌入路的腋靜脈穿刺強(qiáng)烈建議大家不要一開始就學(xué)著做，因?yàn)楹芾щy,。必須在頸內(nèi)靜脈,，股靜脈穿刺很熟練的情況下進(jìn)行。且整個(gè)中國都很少有人穿刺,，即使有人穿刺,，方法也是錯(cuò)誤的。鎖骨下靜脈走出第一肋就是腋靜脈,。一般腋靜脈深達(dá)4-5cm之間,。穿刺并發(fā)癥主要是臂叢神經(jīng)損傷。因?yàn)閯?dòng)脈周圍就是臂叢三束?。,。∫婚_始探頭平行于鎖骨,，看見鎖骨下動(dòng)脈,，靜脈，然后要旋轉(zhuǎn)探頭,，把動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)到靜脈的外側(cè),，這樣從屏幕的右上角向左下角穿刺首先碰到的是靜脈，而不是動(dòng)脈,。同時(shí),，屏幕上必須同時(shí)顯示動(dòng)脈，靜脈。這樣穿刺才有保障,。另外：由于深達(dá)4-5cm之間,，穿刺角度過大，針和探頭稍有偏移,，立刻在圖像上丟失針頭,。丟失針頭意味著你根本不敢進(jìn)針！??！因?yàn)橄旅媸切啬ぃ。,?！穿刺成功后，置入?dǎo)絲,，擴(kuò)張器要求旋轉(zhuǎn)進(jìn)入,，不然就會(huì)形成假道。進(jìn)1cm就要試試導(dǎo)絲是否活動(dòng)自如,。ICU里很多要求淺靜脈置管的,。置個(gè)單腔中心靜脈導(dǎo)管即可。首選頭靜脈,，其次才是貴要靜脈,。因?yàn)橘F要靜脈緊靠著肱動(dòng)脈。有時(shí)看不見頭靜脈,，也只好穿刺貴要靜脈,。一切準(zhǔn)備好后，助手在上肢扎上壓脈帶,，把超聲深度調(diào)到2cm,，探頭斜切，但角度不能太大,，即不能太平行于長軸,。因?yàn)殪o脈細(xì)小，稍微一個(gè)角度,，圖像上血管就拉的很長，圖像就模糊了,。助手還要把手臂放到一個(gè)最佳位置,。穿刺和頸內(nèi)靜脈一樣。短軸平面內(nèi),。成功后,，導(dǎo)管要求全部置入血管內(nèi)（除了固定的位置）。放好導(dǎo)絲才能取下壓脈帶。在所有的穿刺中,，頸內(nèi)靜脈1天就會(huì),，沒有什么并發(fā)癥。安全,，特順利,。股靜脈稍難些，但也沒什么并發(fā)癥,。上肢淺靜脈置管困難在于有時(shí)很難找到,，靜脈細(xì)小。最困難的是腋靜脈穿刺,，一開始你連圖像都找不到,，往往一旋轉(zhuǎn)，根本找不到血管,，動(dòng)靜脈都找不到,。即使找到了，成像不好,，你根本不敢穿刺,。圖像顯示一條長河，你是根本不能穿刺的,，因?yàn)槌暼莘e效應(yīng),，你知道不可能一針就穿到的。必須圖像顯示兩個(gè)橢圓才能穿刺,。又深,，有時(shí)針全部進(jìn)入才穿到血管。一深,，針就丟失了,，自己根本不敢再往下走了。一開始還是找瘦小的病人穿刺吧,。當(dāng)然,，你熟練掌握以上4種超聲下血管穿刺，心里也是很有成就感的,。因?yàn)槟阒?，國?nèi)很少有人會(huì)，尤其是超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸大肌入路的腋靜脈穿刺,。
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