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【據(jù)Annals of Intensive Care 2018年6月報道,，題：Comparative efectiveness of elemental formula in the early enteral nutrition management of acute pancreatitis:a retrospective cohort study.作者：Akira Endo. IF:3.311】  背景 急性胰腺炎是一種威脅生命的炎癥性疾病,，常常由于自身產(chǎn)生的蛋白酶引起胰腺組織結(jié)構(gòu)的自我消化和破壞。目前急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療主要是支持性治療,，比如液體復(fù)蘇,、呼吸護(hù)理等等，而其特異性的治療仍然很有限,。 充足的營養(yǎng)支持一直被認(rèn)為是急性胰腺炎患者全身支持治療的要點之一,，“讓胰腺休息”這一觀點被廣泛認(rèn)可,，因此在1990年前一直廣泛使用全腸外營養(yǎng)。然而,，在20世紀(jì)90年代末進(jìn)行的幾項RCT研究證明了腸內(nèi)營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢,。在這些腸內(nèi)營養(yǎng)配方中，要素配方由于對胰腺外分泌刺激較小并且不含脂肪,，因此理論上具有優(yōu)勢,。之前有RCT研究比較過半要素配方和多聚配方，但是沒有發(fā)現(xiàn)半要素配方更有效,。目前還沒有大型RCT或隊列研究直接比較過急性胰腺炎中要素配方的臨床效果,，因此本研究旨在通過大型國家數(shù)據(jù)庫評估在急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理中，要素配方相對于其他配方（半要素配方和多聚配方）是否具有臨床優(yōu)勢,。 方法 研究特點：本研究使用日本疾病診斷分組數(shù)據(jù)庫（DPC）進(jìn)行了急性胰腺炎患者要素配方效果比較的一個回顧性隊列研究,。每個患者的初步診斷，入院時合并癥和入院后的并發(fā)癥均根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10）記錄,，DPC數(shù)據(jù)庫除了患者的基線特點以及治療醫(yī)院信息外,，還包括急性胰腺炎嚴(yán)重程度，根據(jù)日本嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)進(jìn)行評估,，包括預(yù)后因素評分和基于對比增強CT的計算機(jī)斷層掃描（CT）嚴(yán)重程度評分,。 研究對象：本研究納入2010-04-01至2015-03-31期間急性胰腺炎入院并且在入院3日內(nèi)接受鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)的患者，排除16歲以下和懷孕的患者,、入院3日內(nèi)出院以及數(shù)據(jù)缺失的患者,。 數(shù)據(jù)收集：通過DPC數(shù)據(jù)庫收集以下信息：年齡、性別,、初步診斷ICD代碼,、入院時合并癥、入院后并發(fā)癥,、預(yù)后因素評分,、CT嚴(yán)重程度評分、每年每家醫(yī)院急性胰腺炎人數(shù),、是否報銷腸內(nèi)營養(yǎng),、是否存在要素配方、出院狀況,、總醫(yī)療花費,、住院時間,，除此以外,，還包括入院3日內(nèi)是否進(jìn)行以下干預(yù)：血管加壓素（多巴胺、去甲腎上腺素,、腎上腺素或加壓素）,、機(jī)械通氣,、CRRT以及輸血等。 研究設(shè)計：該研究分為2組,，實驗組患者在入院3日內(nèi)給與要素配方,，對照組在入院3日內(nèi)給與其他類型腸內(nèi)營養(yǎng)配方。主要觀察指標(biāo)是院內(nèi)死亡率,，次要指標(biāo)是入院后膿毒癥的發(fā)展,、 非住院天數(shù)、總醫(yī)療花費,。 結(jié)果 1. 研究對象  點擊查看大圖 2010-2015年DPC數(shù)據(jù)庫共登記急性胰腺炎患者243312名患者,，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后一共納入948名患者,。其中382名（約40.3%）使用要素配方,，患者基線特點如表1.  點擊查看大圖 2. 調(diào)整病例組合 回歸分析中所有變量VIF（方差擴(kuò)大因子）<>  點擊查看大圖 3. 多變量混合效應(yīng)回歸模型 多變量混合效應(yīng)回歸模型如表2。結(jié)果：主要終點院內(nèi)死亡率[OR(95%CI)=0.94(0.53-1.67)]和所有的次級終點均為發(fā)現(xiàn)顯著性差異,。  點擊查看大圖 4. 傾向得分匹配 在傾向得分匹配后,，傾向得分匹配后的結(jié)果如表3。要素配方組院內(nèi)死亡率10.3%（39/380）,，對照組8.7%（33/380）,，和多變量混合效應(yīng)回歸模型結(jié)果一致，同樣沒有發(fā)現(xiàn)院內(nèi)死亡率和其它次級終點存在顯著性差異[0R（95%CI）=1.20（0.74-1.96）],。  點擊查看大圖 結(jié)論 這項回顧性隊列研究比較了急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)時使用要素配方和其他配方孰優(yōu)孰劣,，觀察的指標(biāo)包括院內(nèi)死亡率、膿毒癥的發(fā)展,、非住院天數(shù),、總醫(yī)療花費等，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)要素配方的優(yōu)勢,。這項研究是第一個有大型數(shù)據(jù)直接比較要素配方和其他配方對急性胰腺炎患者的療效的研究,。 要素配方可以維持腸道免疫，抑制胰腺外分泌,，理論上有益于急性胰腺炎患者,。然而本研究卻沒有發(fā)現(xiàn)這種優(yōu)勢，推測可能有以下原因：①據(jù)報道,，多聚配方經(jīng)空腸,，急性胰腺炎患者也可以耐受，并且可以促進(jìn)胰腺休息,，這個結(jié)果說明標(biāo)準(zhǔn)配方可以通過調(diào)整營養(yǎng)途徑促進(jìn)胰腺休息,，然而本研究沒有記錄劑量和營養(yǎng)路徑，無法針對這一點分析,。②一項針對胰腺囊性纖維化和胰腺功能不全患者比較要素配方或多聚配方（伴或不伴胰酶）療效的研究發(fā)現(xiàn)與含胰酶的多聚配方相比,，使用要素配方未見明顯優(yōu)勢,。這個結(jié)果說明胰腺功能不全患者可以使用多聚配方，根據(jù)需要補充胰酶,。③近期一項小鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)就吸收,、耐受性與腸道免疫力的維持而言，半要素配方優(yōu)于要素配方,。因此,，要素配方在實驗中并不總是優(yōu)于多聚配方。我們的研究有以下缺陷：①該研究是一個回顧性研究,，因此可能存在殘余混雜,；②DPC數(shù)據(jù)庫中沒有記錄一些細(xì)節(jié)如營養(yǎng)途徑，因此無法區(qū)分經(jīng)胃還是經(jīng)腸喂養(yǎng),；③由于該研究不是平行RCT研究,，因此無法達(dá)到研究組間營養(yǎng)方案的標(biāo)準(zhǔn)化。雖然存在很多缺點,，但是用該研究去評價比較要素配方和其他配方的療效還是相對合理的,。 本回顧性研究最終的結(jié)論是對于急性胰腺炎患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理，未發(fā)現(xiàn)要素配方優(yōu)于其他配方,。然而由于本研究的缺陷和不足,，需要有更多的研究來解決這個問題。 APnet最前沿 翻譯：魏 梅 校對：葉 博 |
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