|
部分ACS患者心電圖表現(xiàn)不典型,，很容易被忽略掉，臨床上常常出現(xiàn)誤診或者漏診,。De Winter 綜合征就是其中一種比較兇險的類型,。
作者｜趙凱、祁建麗,、李永健 來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
77歲男性患者,，因“間斷心前區(qū)疼痛3天余，加重4小時”就診,。
查體：神清,，血壓135/ 85 mmHg，雙肺呼吸音粗,，未聞及干濕啰音,，心率66次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音,。否認(rèn)吸煙飲酒史,。
先后給予擴(kuò)冠,、抗血小板，吸氧等治療,，患者仍有胸痛發(fā)作,，急查胸痛三聯(lián)CT，未見主動脈夾層及肺栓塞,。因懷疑急性冠脈綜合征,，行急診冠脈造影檢查，結(jié)果示LM未見明顯狹窄,，LAD自近段完全閉塞,，LCX近段可見70%狹窄，OM1開口85%狹窄,；RCA近段至遠(yuǎn)段彌漫病變,，最重處60%狹窄，后側(cè)枝遠(yuǎn)段80%狹窄,。考慮LAD為罪犯病變,，遂于LAD病變處置入兩枚支架。
術(shù)前造影
術(shù)后造影 
術(shù)后心電圖 患者術(shù)后胸痛緩解,，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板,、穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)冠,、抗凝等處理,，術(shù)后一周患者康復(fù)出院。
LAD急性閉塞的心電圖常表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,，容易辨識,，提示醫(yī)生及時行冠狀動脈再灌注治療。而De Winter綜合征是新近提出的定義,，其心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段不抬高,，而呈上斜性壓低，往往提示LAD急性閉塞,，需要急診再灌注治療,。
2008年De Winter等發(fā)現(xiàn)在1532例前壁心肌梗死的患者中，有30例患者出現(xiàn)特征性的心電圖改變,，約占2%,。并認(rèn)為心電圖自始至終也不會出現(xiàn)胸前對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高或動態(tài)變化，而且造影均未發(fā)現(xiàn)LM病變,，罪犯血管多為LAD近段,，多通過急診PCI 治療后心電圖回歸正常,。
其主要心電圖特征表現(xiàn)為：①胸前導(dǎo)聯(lián)T 波導(dǎo)聯(lián)高尖對稱；②V1-V6導(dǎo)聯(lián)的ST 段在J點后上斜型壓低1-3mm,；③QRS波群通常不增寬或輕微增寬；④可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良,；⑤大多數(shù)患者avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1-2 mm,。
De Winter ST-T改變（即V1-V6 導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低）往往提示了LAD 近段完全閉塞或者次全閉塞(也有高位對角支閉塞出現(xiàn))，病情通常比較危重,，應(yīng)當(dāng)把心電圖上這種改變作為STEMI的等危癥進(jìn)行管理,。而De Winter綜合征心電圖改變的電生理機(jī)制仍不明確，可能與蒲肯野纖維的解剖變異導(dǎo)致心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲有關(guān),。另外,，ST 段不抬高也可能與細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀通道不能激活有關(guān)，其機(jī)制是心肌缺血使ATP產(chǎn)生缺乏,。
臨床上如果懷疑De Winter綜合征,，應(yīng)當(dāng)積極行急診冠狀動脈造影檢查，盡快完成血運重建,，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生,。
本例胸痛患者心電圖改變與De Winter ST-T改變完全符合。本文通過具體實例,，使讀者能夠重視并識別高危ACS患者心電圖的不典型變化,，使廣大臨床醫(yī)生對De Winter 綜合征的心電圖有更深層次地理解，對臨床工作有很大的啟迪借鑒作用,。
|
