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急性冠脈綜合征（ACS）作為常見病,，發(fā)病急,、病情變化快。如果能及時(shí)識別和治療,，將能轉(zhuǎn)危為安,，不能正確及時(shí)診治時(shí)，則會貽誤病情,，預(yù)后兇險(xiǎn),。心電圖是應(yīng)用最簡單、也最普遍的早期診斷方法,，但除了典型的ACS心電圖改變,，有一些需要早期識別的特殊ACS心電表現(xiàn)。 在今年的長城會上,，來自安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的林先和教授為我們介紹了幾種ACS的特殊心電圖表現(xiàn),。早在1982年，荷蘭心臟電生理學(xué)大師Hein Wellens就首次描述了這樣的心電現(xiàn)象：不穩(wěn)定心絞痛的患者可能出現(xiàn)一類特殊的T波改變,，這類患者冠脈狹窄嚴(yán)重,，如未能早期處理病變血管，多數(shù)患者一周左右會進(jìn)展發(fā)生心肌梗死,。Wellens團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)：在部分ACS患者中,，心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V4，V2-V3多見）的T波倒置,，不伴明顯的ST段改變,；或原有的T波倒置加深或變?yōu)橹绷?/span>（偽改善），當(dāng)心絞痛發(fā)生終止后,，反而出現(xiàn)T波進(jìn)一步對稱性深倒置或雙向T波,，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周；后來這類心電現(xiàn)象被稱為Wellens綜合征（WS）,。
典型的Wellens心電圖特征 
Wellens主要由兩種類型心電圖表現(xiàn),，一種是T波倒置,，更常見（A），另一種是T波正負(fù)雙向（B） 圖來自ppt 林先和教授提到,，首先，Wellens發(fā)病率不低,，約占不穩(wěn)定型心絞痛患者的額14%-18%,。但大部分患者心肌生化標(biāo)志物可正常或輕度升高,，容易漏診或誤診為NSTEMI,。 其次Wellens常常提示LAD近段高度狹窄（大于50%）。一經(jīng)確診Wellens,，患者應(yīng)禁止行運(yùn)動試驗(yàn)及其他增加心臟負(fù)荷的試驗(yàn),，避免出現(xiàn)大片前壁心梗甚至猝死。這類患者從發(fā)病到大面積前壁心梗出現(xiàn)平均時(shí)間為7.5天,，因此應(yīng)盡早行PCI。 說完Wellens,，就一定也要提到與它齊名,、同樣是LAD近段病變導(dǎo)致的心電改變，De Winter綜合征,。 De Winter綜合征2008年由荷蘭醫(yī)生De Winter等人發(fā)現(xiàn)并發(fā)表在《NEJM》上,。心電圖改變主要包括： 胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1-3 mm，ST段呈上斜型下移,，隨后T波對稱高尖,； 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬； 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良,； QRS波通常不寬或輕度增寬,。
典型De Winter心電圖，ST段上斜型下移伴有J點(diǎn)壓低（紅色箭頭）,，T波對稱高尖（黃色箭頭）,，ST段輕度上抬（黑色箭頭） 圖來自Heart Views. 2019 Jan-Mar; 20(1): 25–27. 文獻(xiàn)中提到，這類患者約占急性冠脈綜合征患者的2%,。急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變,，約2/3患者為LAD單支病變，犯罪血管均為前降支近段,，發(fā)生完全或次全閉塞,，86%患者術(shù)前LAD血流為TIMI 0-1級，易導(dǎo)致前壁大面積心梗,。急診PCI術(shù)后該ECG現(xiàn)象則消失,。與ST段抬高型急性前壁心?；颊呦啾龋珼e Winter的患者更年輕,、多為男性及患有高膽固醇血癥,。需要與高鉀血癥、急性心肌梗死超急性期等鑒別,，在沒有心動過速的情況下,，胸痛患者若出現(xiàn)ST段上斜型壓低伴T波高尖，應(yīng)警惕de Winter綜合征可能,，并及時(shí)行PCI挽救心肌,。巨R波綜合征是以心電圖出現(xiàn)巨大R波改變?yōu)橥怀稣飨蟮男碾妶D綜合征，臨床少見但危急,，表現(xiàn)為心臟缺血癥狀,。主要疾病是冠心病，誘發(fā)原因可以是勞累,、運(yùn)動或應(yīng)激情緒變化,，可進(jìn)展為急性心肌梗死。ECG形態(tài)包括高大尖銳的R波,，其下降支與ST段融合,，形成寬大基底的三角形R波，需與室性心動過速或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯鑒別,，急性期巨R波綜合征可見q波,。 
巨R波綜合征心電改變在缺血導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限增寬可達(dá)0.12s，R波高聳,，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)可見寬大S波,，其余導(dǎo)聯(lián)QRS波變化則不明顯。林先和教授總結(jié)道,，巨R波是較大的冠狀動脈急性閉塞引起大面積心肌損傷的急性一過性表現(xiàn),；當(dāng)心率增快時(shí)，P波可不明顯或融合在T波中,，結(jié)合寬大的QRS波,，容易使人產(chǎn)生室性心動過速的錯(cuò)覺。正確認(rèn)識巨R波綜合征,，對于急性心梗的早期診斷和鑒別具有重要意義,。左主干提供了左室大部分血供，當(dāng)左主干完全或次全閉塞時(shí),，患者有發(fā)生致命性左室功能不全和惡性室性心律失常的危險(xiǎn)性,，識別左主干病變的重要性不言而喻。左主干病變的心電圖特征可總結(jié)為“6+2”：12個(gè)導(dǎo)聯(lián)中至少有6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低和2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,。具體來說,，6個(gè)導(dǎo)聯(lián)包括廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低超過0.1mV伴隨T波倒置,，包括I、II,、III和aVF導(dǎo)聯(lián)及V2-V6導(dǎo)聯(lián),；2個(gè)導(dǎo)聯(lián)包括aVR及V1導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，且aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于V1導(dǎo)聯(lián),。
典型左主干病變6+2表現(xiàn)：I,、II、III,、aVF導(dǎo)聯(lián)和V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞0.1mV,，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過V1導(dǎo)聯(lián)。 林先和教授強(qiáng)調(diào),，臨床上,，左主干病變患者占全部冠心病患者的4%-6%，發(fā)生率雖然很低,，但患者預(yù)后兇險(xiǎn),，作為心血管專科醫(yī)生,，要掌握左主干病變的心電圖表現(xiàn)特征,，以作出快速診斷，挽救更多患者的生命,。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
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