作者｜曾文雙 香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)疾病診療中心

來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

重癥肌無(wú)力（Myasthenia gravis,，MG）是一種肌肉無(wú)力和易疲勞為特征的神經(jīng)肌肉接頭疾病,，是細(xì)胞免疫依賴(lài)、抗體介導(dǎo),、補(bǔ)體參與的,，以突觸后膜的乙酰膽堿受體（AchR）及相關(guān)蛋白為靶點(diǎn)的自身免疫性疾病。

MG的流行病學(xué)：年發(fā)病率4-12/百萬(wàn),；患病率40-180/百萬(wàn),。發(fā)病率呈雙峰樣分布，高峰年齡分別為30歲左右和50-70歲,，前者以女性多見(jiàn),，后者男性稍多。青少年MG在東亞更為多見(jiàn),，其中有一半在15歲之前發(fā)病,，且多數(shù)僅表現(xiàn)為眼外肌麻痹癥狀。

■ MG的臨床表現(xiàn) ↓

■ MG的相關(guān)抗體 ↓

■ MG的胸腺病理改變：① 胸腺病理改變主要包括胸腺瘤和胸腺增生,；② 約20%的MG患者合并胸腺瘤, 80%的MG患者有胸腺病理改變,；③ 縱隔CT檢出胸腺瘤的陽(yáng)性率可達(dá)94%, 少部分胸腺瘤需行增強(qiáng)CT掃描或MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。

■ MG的神經(jīng)電生理檢查：①神經(jīng)電生理檢查一般用于抗體陰性MG患者的診斷,；②單纖維肌電圖具有更高的敏感性,，重復(fù)電刺激則具有更高的特異性；③如抗體檢測(cè)和神經(jīng)電生理檢查均為陰性,，則不太可能為MG,。

1.AchR抗體陽(yáng)性的早發(fā)型MG：①發(fā)病年齡＜50歲；②女：男=3:1,；胸腺增生多見(jiàn),。

2.AchR抗體陽(yáng)性的晚發(fā)型MG：①發(fā)病年齡＞50歲；②男略多于女,；③胸腺增生少見(jiàn),。

3.胸腺瘤相關(guān)的MG：①占所有MG的10-15%；②均為全身型患者,；③絕大多數(shù)均可檢測(cè)到AchR抗體,。

4.抗MUSK抗體相關(guān)的MG：①占所有MG患者的1-4%；②球部肌肉無(wú)力為突出表現(xiàn),，肢體肌肉較少受累,；③無(wú)明顯晨輕暮重表現(xiàn)；④可出現(xiàn)肌肉萎縮；⑤發(fā)病機(jī)制與IgG4抗體相關(guān),；⑥無(wú)胸腺病理性改變,。

5.抗LRP4抗體相關(guān)的MG：①女性占多數(shù),，占所有MG患者的1%左右,；②僅表現(xiàn)為眼肌受累或輕度全身肌肉受累，除非合并MUSK抗體陽(yáng)性,，否則呼吸肌受累少見(jiàn),；③胸腺增生少見(jiàn)。

6.抗體陰性的全身型MG：①屬于病因?qū)W上的異質(zhì)群體,；②可能具有低親和力的已知致病抗體,，其生物學(xué)特性與其抗體對(duì)應(yīng)的亞型類(lèi)似。

7.眼肌型MG：①眼外肌麻痹,、上瞼下垂,、眼輪軋肌無(wú)力三聯(lián)征；②2/3進(jìn)展為全身型1/3僅限于眼肌10%自發(fā)緩解,；③膽堿酯酶抑制劑,、小劑量潑尼松；④合并胸腺瘤需行胸腺切除術(shù),。

■ 不同亞型的臨床特點(diǎn) ↓

 1.膽堿酯酶抑制劑對(duì)癥治療

①具體劑量應(yīng)結(jié)合肌力改善情況和副作用耐受程度來(lái)確定,；②治療效果滿意的MG患者可長(zhǎng)期維持治療；③膽堿酯酶抑制劑對(duì)抗MUSK抗體相關(guān)MG的治療效果較差,，副作用較多,；④副作用：惡心、嘔吐,、腹痛,、心動(dòng)過(guò)緩、口腔及呼吸道分泌物增多,。

2.長(zhǎng)程免疫抑制治療 ↓

注：MG的長(zhǎng)程治療流程

糖皮質(zhì)激素劑量和療程：①起始劑量0.75-1.0mg/kg/d；②2-3w后起效維持4-6w后逐步減量,，減量速度5－10mg／2-4W,；③減量至20mg／d后減量速度宜減至5mg／4－8W；④維持劑量10mg／d左右長(zhǎng)期維持,。

早期癥狀?lèi)夯?/span>①50％癥狀?lèi)夯?0％肌無(wú)力危象,；②治療開(kāi)始后5－10d出現(xiàn)持續(xù)1w左右；③激素起始治療宜在院內(nèi)進(jìn)行,；④院外輕癥患者可考慮小劑量遞增療法,。

副作用及其預(yù)防：Cushing反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍,、高血壓糖代謝異常,、電解質(zhì)親新亂、白內(nèi)障青光眼,。

表1.糖皮質(zhì)激素引起骨質(zhì)疏松的預(yù)防

硫唑嘌呤劑量和療程：①起始劑量50mg／d,；②加量速度25mg／w目標(biāo)劑量2－3mg／kg／d；③6－12m起效1－2y最大療效長(zhǎng)期維持,。

副作用及其預(yù)防：①最常見(jiàn)流感樣表現(xiàn),；②嚴(yán)重副作用：白細(xì)胞減少、肝功能受損較少見(jiàn),；③TPMT基因鰰查定期監(jiān)測(cè)CBC,、肝功能；④WBC＜4000 cells／mm3減量,，WBC＜3000cell／mm3停用,；⑤遠(yuǎn)期增加非何杰金氏淋巴瘤瘤、非黑色素皮膚癌幾率,。

嗎替麥考酚酯劑量和療程：①起始劑量500 mg bid；②加量速度500mng／w目標(biāo)劑量1000 mg bid,；③3－6m起效1－2y最大療效長(zhǎng)期維持,。

副作用及其預(yù)防：①輕微消化道癥狀?lèi)盒摹⒏篂a,；②白細(xì)胞減少較少出現(xiàn)一般無(wú)需停藥,；③治療頭6m監(jiān)測(cè)CBC、肝功能,。

利妥昔單抗劑量和適用范圍：①375mg／m2體表面積綬饅靜脈滴注＊4次每次間隔1V,；②一線治療無(wú)效的重癥MG或抗MUSK抗體相關(guān)MG；③可與糖皮質(zhì)激素,、硫唑嘌呤聯(lián)合使用,。

副作用及其預(yù)防：①?lài)?yán)重的輸液反應(yīng)；②皮膚過(guò)敏反應(yīng),；③HBV活化,；④PML。

3. 胸腺切除治療 ↓

4. 快速免疫調(diào)節(jié)治療

靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）：①劑量1－2g／k,；②3－10d起效,，維持1－2m；③慎用：先天性gA缺乏癥,、高粘滯血癥,、糖尿病,、心力衰竭,。

血漿置換（PE）：①置換量40m／kg／qod*4－6次；②1－5d起效,，維持1－2m,；③禁忌：感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,。

5. MG危象的識(shí)別和處理 ↓

6. MG合并妊娠的處理 ↓

7. 新生兒MG的處理 ↓