青年女性發(fā)現(xiàn)單側(cè)眼瞼下垂,，是怎么回事？有可能是得了“重癥肌無力”,。重癥肌無力是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo),、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與,，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜,，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病,。并非所有的重癥肌無力都是“重癥”,。發(fā)病早期常出現(xiàn)眼外肌,、咽喉肌或肢體肌肉無力,，一般從一組肌群無力開始,，逐漸累及到其他肌群，直到后期的全身肌無力,；也有患者短期內(nèi)出現(xiàn)全身肌肉收縮無力,，甚至發(fā)生肌無力危象。 | | | 交替性上瞼下垂,、雙側(cè)上瞼下垂,、眼球活動(dòng)障礙等 | | 鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全,、鼻唇溝變淺,、苦笑、肌病面容 | | 構(gòu)音障礙,、吞咽困難,、鼻音、飲水嗆咳,、聲音嘶啞 | | | | | | 呼吸困難,、無力，部分病人可出現(xiàn)肌無力危象 |
最常見首發(fā)癥狀：80%眼外肌無力所致對(duì)稱或非對(duì)稱性上瞼下垂和/或雙眼復(fù)視,。較容易受累肌肉：顱神經(jīng)支配的肌肉＞脊神經(jīng)支配的肌肉,；近端肌＞遠(yuǎn)端肌加重緩解因素：波動(dòng)性和易疲勞性,，晨輕暮重，活動(dòng)后加重,、休息后可減輕,，女性在月經(jīng)期可加重，腹瀉時(shí)肌無力加重,。應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑后肌無力癥狀明顯緩解,。 | 表現(xiàn)：呼吸微弱、發(fā)紺,、煩澡,、吞咽和咳痰困難、語(yǔ)言低微,、不能出聲,，最后呼吸完全停止,。 | | 一時(shí)用藥過量后發(fā)生,，除呼吸困難等癥狀外,，乙酰膽堿蓄積癥狀：①毒堿樣中毒：嘔吐、腹痛腹瀉,、瞳孔縮小,、多汗流涎、氣管分泌物增多,、心率變慢,；③CNS癥狀：焦慮,、失眠、精神錯(cuò)亂,、意識(shí)不清,、描搐、昏迷等,。 | | 難以區(qū)別危象性質(zhì)又不能用停藥或加大藥量改善癥狀者,。多在長(zhǎng)期較大劑量用藥后發(fā)生。 |
| | 病變僅局限于眼外肌,，兩年之內(nèi)其他肌群不受累。 | | | | 通常無咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙,，生活能自理,。 | | 通常有咀嚼,、吞咽和構(gòu)音障礙，生活自理困難,。 | | | 起病急,、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽喉??；半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理,。 | | | 隱襲起病,，緩慢進(jìn)展。兩年內(nèi)逐漸進(jìn)展,，由Ⅰ,、ⅡA、ⅡB型進(jìn)展,，累及呼吸肌,。 | | | 起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力 |
①新斯的明試驗(yàn)：成人肌內(nèi)注射1.0-1.5mg,，兒童0.02-0.03mg/kg，（出現(xiàn)過量反應(yīng)可予肌肉注射阿托品0.5mg,，以消除其M膽堿樣不良反應(yīng)）,；注射前參照臨床絕對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，選肌無力癥狀最明顯的肌群記錄一次肌力,，注射后每10分鐘記錄一次,，持續(xù)記錄60分鐘。以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù),，依照公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分作為試驗(yàn)結(jié)果判定值,。公式：相對(duì)評(píng)分=（試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分-注射后每次記錄評(píng)分）/試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分×100%。結(jié)果：≤25%為陰性,，25%～60%為可疑陽(yáng)性,，≥60%為陽(yáng)性；但陰性結(jié)果不能排除重癥肌無力,。 | 檢測(cè)范圍：面神經(jīng),、副神經(jīng)、腋神經(jīng),、尺神經(jīng) | | 具體方法：低頻（2-5Hz）超強(qiáng)重復(fù)電刺激神經(jīng)干,，在相應(yīng)肌肉記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，持續(xù)3秒 | | 陽(yáng)性結(jié)果：（波幅遞減）第4,、5波與第1波的波幅相比較，波幅衰竭＞10% | | 注意事項(xiàng)：服用膽堿酯酶抑制劑的患者需停藥12-18小時(shí),；鑒別突觸前膜病變時(shí)需進(jìn)行高頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（10-20Hz）檢測(cè),，結(jié)果判斷主要依據(jù)波幅遞增的程度（遞增＞100%為陽(yáng)性） | | 優(yōu)勢(shì)：敏感性高，不受膽堿酯酶抑制劑影響,；常用于眼肌型或臨床懷疑重癥肌無力但低頻重復(fù)電刺激檢測(cè)未見異常的患者 | | 陽(yáng)性結(jié)果：“顫抖”正常值為15-35 μs,；顫抖增寬＞55μs，一塊肌肉記錄20個(gè)“顫抖”中有≥2個(gè)顫抖增寬為異常,；阻滯也判定為異常 |
| 特異性抗體,，50%-60%的單純眼肌型MG患者血中可檢測(cè)到AChR抗體,；約85%-90%的全身型MG患者血中可檢測(cè)到AChR抗體。意義：肌無力病史 抗體陽(yáng)性可確診,；但陰性不能排除診斷 | | 歐美國(guó)家患者陽(yáng)性率較亞洲國(guó)家高部分AChR抗體（-）的全身型患者抗-MuSK抗體可能陽(yáng)性 | | 特點(diǎn)：伴有胸腺瘤,、病情較重的晚發(fā)型或?qū)ΤＲ?guī)治療不敏感的重癥肌無力患者中陽(yáng)性率較高 | | 抗LRP-4：抗低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白抗體 | 陽(yáng)性檢出率較低,，細(xì)胞熒光免疫染色法檢測(cè)（敏感性特異性較高）。特點(diǎn)：LRP4-MG起病癥狀較輕,，多為眼肌型,，極少伴隨胸腺瘤或出現(xiàn)肌無力危象，對(duì)藥物治療的反應(yīng)良好,。 |
此外還有神經(jīng)肌肉接頭未知抗原的抗體,，因抗體水平或親和力過低而無法被現(xiàn)有技術(shù)手段檢測(cè)到。④縱膈增強(qiáng)CT/MR：20%-25%左右重癥肌無力伴胸腺腫瘤,，約80%左右伴有胸腺異常,；約20%-25%胸腺腫瘤患者可出現(xiàn)重癥肌無力癥狀。典型臨床特征 藥理學(xué)特征和/或神經(jīng)電生理學(xué)特征→臨床診斷,；需除外其他疾?。∕iller-Fisher綜合征,、慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良,、眶內(nèi)占位病變,、Graves眼病、Meige綜合征,；Guillain-Barré綜合征,、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、Lambert-Eaton綜合征,、進(jìn)行性脊肌萎縮,、多發(fā)性肌炎、肉毒中毒,、代謝性肌病等）①膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明，劑量應(yīng)個(gè)體化,，最大劑量480mg/d,，分3-4次口服。一線藥物，用于改善臨床癥狀,，特別是新近診斷的初始治療,，可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型MG患者，常配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療,。副作用：惡心,、腹瀉、胃腸痙攣,、心動(dòng)過緩和口腔及呼吸道分泌物增多等,。（劑量換算5.0mg醋酸潑尼松=4mg甲基強(qiáng)的松龍=0.75mg地塞米松）沖擊治療：適用于病情危重者,，甲基強(qiáng)的松龍1g/d,，連續(xù)靜滴3天，然后改為0.5g/d,，靜滴2天,；或地塞米松10-20mg/d，靜滴1周,；沖擊治療后改為醋酸潑尼松或者甲基強(qiáng)的松龍,，晨頓服。維持治療：醋酸潑尼松0.5-1.0mg/kg/d晨頓服,，或20mg/d晨頓服,，每3天增加醋酸潑尼松5.0mg直至足量（60-80mg）。減量：個(gè)體化原則,，病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)可維持4-16周后逐漸減量,，每2-4周減5-10mg，至20mg左右后每4-8周減5mg,，酌情QOD服用最低有效劑量,。注意過快減量可致病情反復(fù)、加劇,。③免疫抑制劑：可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,，短期內(nèi)有效減少糖皮質(zhì)激素用量。包括硫唑嘌呤,、環(huán)孢素A,、他克莫司（FK-506）、環(huán)磷酰胺,、嗎替麥考酚酯（MMF）等,。其中環(huán)孢素A、他克莫司需要監(jiān)測(cè)血藥濃度,。④利妥昔單抗（抗人CD20單克隆抗體）：糖皮質(zhì)激素和傳統(tǒng)免疫抑制藥物治療無效，特別是抗-MuSK抗體陽(yáng)性患者。劑量為375mg/m2體表面積,，靜滴,，QW，22天/療程,，給藥4次,。注意：使用免疫抑制劑和/或免疫調(diào)節(jié)劑時(shí)定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)等,。必要時(shí)停藥或換藥,；HBsAg陽(yáng)性伴肝功能不全的重癥肌無力，治療前2-4周應(yīng)該使用乙肝抗病毒藥物預(yù)防性治療,。⑤丙球沖擊療法：用于病情急性進(jìn)展,、術(shù)前準(zhǔn)備，可與起效較慢的免疫抑制藥物或可能誘發(fā)肌無力危象的大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,。⑥血漿置換：用于病情急性進(jìn)展患者,、肌無力危象,、胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、免疫抑制治療初始階段,。置換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml,。感染以及在使用丙種球蛋白沖擊后四周內(nèi)禁止進(jìn)行血漿置換。⑦中醫(yī)治療：中成藥有強(qiáng)肌健力膠囊/合劑,、參芪扶正顆粒/膠囊等,，健脾補(bǔ)氣的中藥或膏方。根據(jù)患者的中醫(yī)證候分型結(jié)合舌脈辯證論治,，療效比單用西藥更好,，有的輕型的患者甚至可 以單獨(dú)服用強(qiáng)肌健力膠囊/合劑而不服用溴吡斯的明。胸腺摘除手術(shù)治療：胸腺瘤盡早行胸腺摘除手術(shù),，總體來說多數(shù)胸腺異常的MG患者能從手術(shù)中獲益。伴有胸腺增生的OssermanⅠ型不能從手術(shù)中獲益,，而癥狀相對(duì)較重的Ⅱ-Ⅳ型,，特別是全身型合并AChR抗體陽(yáng)性的可能術(shù)后癥狀改善。胸腺放射治療：此療法適用于胸腺增生,、全身無力,、藥物療效不佳、浸潤(rùn)性胸腺瘤不能手術(shù),、未完全切除胸腺瘤或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者,。保證充足睡眠、注意休息,，避免過度勞累,；飲食忌食辛辣油膩寒涼，盡量避免腹瀉,；平時(shí)注意保暖,，預(yù)防感冒；女生月經(jīng)期如果癥狀加重需要及時(shí)就醫(yī)調(diào)整用藥方案,。
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