| 劉氏重視中醫(yī)陰陽五行學說和臟腑經(jīng)絡學說,，重視人體陰陽平衡,、臟腑調(diào)和的重要性，強調(diào)整體觀念和辨 證論治,，強調(diào)因人,、因時、因地制宜原則和治病求本原則,，這些學說思想幾乎可以說是所有中醫(yī)學家學術 思想的共性,。劉氏學術思想特點主要有下列幾個方面：一、氣機論劉氏指出,，氣機運動是人體生命活動的 基本特征,，而氣機運動的基本形式是升降出入。升降出入是氣機調(diào)暢的基礎,，也是維持健康的必要條件,。 《內(nèi)經(jīng)》有言：“出入廢則神機化滅；升降息則氣立孤危,。”人體的生理活動,，包括人體之氣與天地自然之 氣的交通,，臟腑之間的生克制化，精微物質(zhì)的流布代謝,，正氣對病邪的抵御驅(qū)逐等,，都依賴氣機的升降出 入。外界病邪侵入人體以后,，人體氣機首先受到影響,。在陰陽氣血之中，氣機受病最早,，其受病的機率也 最高,。 絕大多數(shù)疾病的病變在于氣，未離于氣,。以氣血相對而言,，人身之病，其在氣者十之七八,，其在血者十僅 二三,。氣病有不影響于血者，而血病每關乎氣,。他還指出,，人體氣機的升降出入雖然是諸多臟腑功能的反 映,，也是由諸多臟腑功能所維持的，但其中肝膽和脾胃的功能尤其重要,。 這是因為肝膽是人體氣機出入的樞紐,，而脾胃是人體氣機升降的樞紐。脾胃同居中焦,，以膜相連,，脾主升， 胃主降,。膽主少陽春升之氣,，膽氣運行的特點是“發(fā)陳”，陽氣初生,，由里向外,；肝為厥陰，陰氣初生,，由 外向里,。膽氣出，肝氣入,，故二者為人體氣機出入的樞紐,。肝膽脾胃四個器官的氣機升降出入正常，則一 身之氣得以調(diào)暢,；如果其氣機升降出入失常,，則一身之氣皆有可能受到影響。反過來,，肝膽脾胃的樞紐作 用也常常受到四者以外任何臟腑病變的影響,。醫(yī)生在治療疾病時,，要注意順從其性，促進和恢復它們的升 降出入,。劉氏指出,，善治病者重視調(diào)氣,，善調(diào)氣者重視調(diào)暢肝膽之氣和脾胃之氣。他在臨床上善于用《傷 寒論》柴胡劑和瀉心劑調(diào)理肝膽和脾胃,，認為張仲景用柴胡劑調(diào)暢肝膽,，用瀉心劑調(diào)理脾胃,，此最堪為后 世效法。柴胡最善調(diào)暢肝膽之氣,，推動氣機出入,，并由此促進臟腑功能的正常運行?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴 胡主“腸胃中結(jié)氣,，飲食積聚，寒熱邪氣,，推陳致新”,，此說明柴胡可促進六腑的新陳代謝,，能推動少陽樞 機,，并由此起到調(diào)和表里、消積化食的作用,。在小柴胡類方中，柴胡辛散以助少陽膽氣之出,，黃芩苦寒以 助厥陰肝氣之入,，柴芩并用,，則出入如常矣,。然二者之中關鍵在于柴胡的疏解，故《傷寒論》用柴芩運轉(zhuǎn) 樞機時,，黃芩或可減去,，而柴胡卻是必用之品。依仲景法，柴胡劑中還可以用白芍之酸收,，柴芍相伍，一 出一入,，一散一收,，促進肝膽之氣的出入。 調(diào)理脾胃升降主要就是要降胃升脾,。胃氣以降為順，胃氣不降每由火旺氣實所致,，故降胃每用黃連,、黃芩,， 清火即是降胃,。三黃瀉心湯之治吐衄,，干姜黃芩黃連人參湯之治寒格吐逆,，皆屬清火降胃,。仲景亦習慣使 用姜,、夏降逆和胃,，此大抵為痰飲所致者而設。脾氣以升為常,，脾氣不升多兼里寒,，故既用參、草益氣,，亦用干姜溫中,。脾胃升降之間存在相互促進,、相互依賴,、相互影響的關系。用仲景方法治理脾胃,，不治氣 而氣機自調(diào)，脾胃升降自然恢復正常,。后世在使用半夏瀉心劑時,，又有加枳實、木香,、砂仁的方法,，直接 使用理氣之藥調(diào)理脾胃，亦有道理,。 第三卷４１根據(jù)劉氏的經(jīng)驗,，運轉(zhuǎn)樞機、疏利肝膽、調(diào)理脾胃是治療疾病的重要途徑,，無論何種疾病，亦 無論病情多么復雜,，寒熱夾雜,，虛實疑似，表里不和,，上下不通,，看起來治之頗難，但只要表現(xiàn)出胸脅苦 滿,，口苦納差，其脈弦細,，即可用柴胡劑調(diào)暢肝膽,，樞機一轉(zhuǎn),，病自向愈,。只要表現(xiàn)出脘腹痞悶,，胃不降 而嘔逆,，脾不升而溏瀉，即可用瀉心劑調(diào)理脾胃,，脾胃升降恢復正常,，其病也能向愈,。 劉氏善于用調(diào)氣方法治療疑難雜病,，如用四逆散治療陽痿的經(jīng)驗就十分巧妙：一男子患陽痿不舉，郁郁寡 歡，情緒低落,。劉氏辨證曰：陽痿一證，有陽虛者,，亦有陽郁者,。陽虛者人多知之，而陽郁者人每有忽略,。 今患者郁郁寡歡，情緒低落,，脈弦而舌紅，是陽郁也,。遂投四逆散,，疏達肝氣，配合以心理疏導,，暢其情 緒,，雙管齊下，其病很快痊愈,。他在臨床上亦善于于主治方劑中加用調(diào)氣之品,，以加強療效。如在治療肝 病的方劑中使用氣藥,，以治療肝區(qū)疼痛為主的柴胡止痛湯與治療腹水為主的白玉湯皆用紫菀,、枳實,；用五 苓散治療“水痞”時加生姜、枳實,；使用小柴胡湯治療少陽樞機不利所致胸悶氣郁時加香附,、川芎，或與越 鞠丸聯(lián)合運用,，皆為此類,。 女子善懷，故他治婦女氣郁之病,，常用逍遙散,、柴胡湯、越鞠丸,，而常常也有玫瑰花,、綠萼梅的加味之法。 他在臨床上一般使用的調(diào)氣之品有青皮,、陳皮,、木香、砂仁,、香櫞,、佛手、桔梗,、枳殼,、香附、川芎,、紫 菀,、郁金、檳榔,、厚樸,、浙貝、棗仁等,，各依具體病情及具體病位加味運用,。 劉氏說，調(diào)氣是治療疾病的一個主要方法,，但調(diào)氣的手段并不僅僅局限于使用理氣方藥,，針對引起氣機不 調(diào)的病因進行治療，寒者溫之,，熱者清之,，虛者補之，實者瀉之，發(fā)汗,、吐,、下，皆是調(diào)氣,。當然,，使用 理氣方藥是調(diào)理氣機的最為直接的手段。 二,、攻邪論劉氏認為，從疾病發(fā)生學的角度來講,，正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在依據(jù),。邪氣之所以能夠侵犯 人體，疾病之所以能夠發(fā)生,，都是因為正氣先虛,，此即《素問》所謂“邪之所湊，其氣必虛”,。 但這只是就邪正力量的比較而言,，只是說明發(fā)病過程，而決不是對病機的解釋,。如果從治療學的角度來看,， 疾病一旦發(fā)生，邪氣即成為矛盾的主要方面,，這就是古人說的“虛處受邪,，其病則實”。此時祛邪即成為治 療的首要任務,。邪氣去則正氣自安,，虛弱的正氣在邪氣離開人體之后即可自行恢復。因為人體正氣的新陳 代謝是一種自然本能,，只要沒有不利因素的影響,，沒有干擾和妨礙，正氣即可生生不息,。那些拘泥于“邪之 所湊,，其氣必虛”理論，拘泥于“正氣充盛則病邪自退”說法的人,，不曉上述道理,，欲在治療中泛用補益，以 期獲得“正旺邪退”之效,，殊不知如此處理在理論上和哲學上雖然有其道理,，但在治療實踐中往往行不通。 因為如果邪氣未退而用補益，不僅可能滯邪留邪,，還可能助邪,；而且由于有邪氣阻礙，正氣卻得不到絲毫 的補充,。劉氏說,，攻邪論并非金人張子和的發(fā)明，它是張子和根據(jù)張仲景《傷寒論》等著作提出來的,。 《傷 寒論》治病就以祛邪為主,，汗、吐,、下,、清、消諸法,，俱是攻邪,，不惟三陽病治宜攻邪，即或三陰病,，其 因于邪實而要用攻逐方法者也不少,。基于這樣的認識,，劉氏在臨床上診斷辨證時注重對病邪的辨認,，治療 時注重祛除邪氣。一腎炎患者浮腫少尿,，他醫(yī)作腎虛治之,，不效。劉氏辨證曰,，身面腫而脈浮,，邪在表而 肺氣不宣，水之上源不清,，當發(fā)其汗,。用越婢加術湯，一劑汗出腫減,，再劑小便利而腫消,。他曾告訴學生， 他早年在大連行醫(yī)時,，只知腰為腎之腑,，腰痛者，腎虛也,。 于是治腰痛每用六味類補腎,，往往收效甚微。后來知道腰痛多有濕熱及水氣所致者，用清利濕第三卷４２ 熱或化氣行水之法收效甚佳,。他還指出,，就目前臨床所見病證來看，病證譜總的表現(xiàn)是,，陽證多而陰證少,， 實證多而虛證少，熱證多而寒證少,。形成這種病證譜的原因是多方面的,，其中最主要的原因是人生活在天地之間，處于風寒暑濕燥火之中,，既得其益,，亦可能受其害。此正如《金匱要略》所言“風氣雖能生萬物,， 亦能害萬物”。六*侵入身體,，治之便當攻邪,。從內(nèi)因來講，臟腑機能易于亢進,，如心火過盛,、肝陽上亢、 胃熱過激等,。即使臟腑功能低下,，但臟腑功能的低下又易于導致繼發(fā)的病邪，如瘀血,、痰飲,、宿食等，而 形成虛實夾雜之證,。此外,，如今人們生活富足，營養(yǎng)過盛,，體內(nèi)多有積熱,、蘊濕、痰飲,、食滯,。況且人們 喜進補品，無病之時經(jīng)常服用,，既病之后亦用補益,。醫(yī)生亦有不少迎合病人心理，或漫無主見者，病人欲 補即補之,，以致目前用補之風愈演愈烈,。諸如此類，便使邪實之證更加多見,。這是應該引起醫(yī)生注意的一 個問題,。在治療時，實證自然要祛邪,，即便虛實夾雜者亦要以祛邪為主,。扶正以祛邪是間接祛邪，多宜于 在正虛不任攻逐之時使用,，否則收效不佳,，不若用藥直接攻邪取效快捷，待邪退之后再議扶正,。所以“攘外 安內(nèi)”較之“安內(nèi)攘外”的方法更為常用,。 劉氏指出，臨床醫(yī)生要注意對假虛證的辨認,。在不少情況下,，本為邪實之證，卻表現(xiàn)出一些虛弱的癥狀,， 為醫(yī)者不可被這種假象所迷惑,，誤認為虛而用補劑。如身體壯盛之人,，暴受邪氣,，或外感風寒，或內(nèi)傷飲 食,，本氣未必皆虛,，受病之后，反而出現(xiàn)虛象,，如動作衰乏,、四肢無力、惡食,、嘔瀉,、少氣、虛冒之類,， 此邪實為本,，治之但當亟去其邪，不必誤以為虛證或顧慮虛其正氣,，用藥牽制,。如臨床上常見的慢性病毒 性肝炎,，其主要的癥狀之一是體疲乏力，不耐勞作,，祛邪治之,，患者即感身體輕快，補氣治之反而會使癥 狀加重,。 劉氏在臨床上常用發(fā)表攻邪,、清瀉里熱、通泄腑實,、除濕化濁,、疏肝解郁、攻逐瘀血,、利水化飲,、鎮(zhèn)肝熄 風、化痰散結(jié),、行氣導滯等方法,，所治療的病證十分廣泛。 三,、火熱論劉氏專攻《傷寒論》,，兼及于《金匱要略》，對張仲景辨治火熱病證的方法深有研究,，頗多推 崇?！秱摗分?，凡病之屬于陽明、少陽,、厥陰而用清涼方法者十有七八,；太陽變證中屬熱者亦甚多； 六經(jīng)病中屬虛寒宜于溫補者十僅三四,，大多數(shù)病證兼有寒熱,，宜于涼溫并用、攻補兼施方法,，這說明張仲 景《傷寒論》對火熱病證是很重視的,。他說，古人認識到,，人身五行各一,，惟火有二；六氣之中,，火與熱 居二,。故《內(nèi)經(jīng)》病機十九條,，屬火者有五，這都說明火熱致病的重要性和廣泛性,。后世醫(yī)家對火熱致病 予以了足夠的重視,，其最為著名者有劉河間等人。劉氏對劉河間的火熱論作過較深入的研究,，認為其“六氣 皆可化火”,、“五志過極化火”的學說很有道理。他晚年作有《火證論》,，系統(tǒng)地論述了火證醫(yī)學源流,，論述 了火郁、火中,、火痞,、火狂、火痛等常見火證的脈因癥治,，是一篇十分成熟的醫(yī)論,。在這篇醫(yī)論中，他論 述了實火,、虛火,、郁火、陽火,、陰火的概念,，提出實火宜瀉、虛火宜補,、郁火可發(fā),、陽火宜直折、陰火宜 溫導的治療原則,。不過他在臨床上尤加重視的還是實火證治,，常用大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯,、梔子金 花湯,、龍膽瀉肝湯、化肝煎,、瀉青丸,、清胃散,、梔子豉湯,、白虎湯,、竹葉石膏湯、承氣湯,、導赤湯,、葛根 芩連湯,、白頭翁湯等清熱瀉火之劑。鑒于目前火證未能得到人們足夠重視的情況,，他深以為憂,，故在其《火 證論》一文中有“微斯人，吾誰與歸”的感嘆,！劉氏專攻《傷寒論》,，似乎古代寒證論的學說思想對他的影 響較大。但他重視實際,，根據(jù)當今火證多見的臨床事實,，提出了新的火證論，在研究第三卷４３寒證的同 時,，更加強調(diào)火熱致病及寒涼清火方法的重要性,，這對于我們是很有啟發(fā)意義的。在臨床上,，他用清熱瀉 火方法治療脫發(fā),，而不是如一般常規(guī)那樣用補藥養(yǎng)血滋腎。如一余姓男子,，４２歲,，患脂溢性脫發(fā)癥，他 投三黃瀉心湯,?；颊叻帲硠蟊阃a,，小便甚黃,，頭皮瘙癢與脫發(fā)遂止。他用清熱瀉火方法治療面癱,， 而不是像一般常規(guī)那樣用風藥祛風解痙；他用清熱瀉火方法治療身體疼痛麻木,，而不是像一般常規(guī)那樣散 風濕,、通絡脈。凡此種種,，超出常規(guī)之外,，又盡在醫(yī)理之中，非有真知灼見,，斷無如此出奇制勝之法,。他 的這些經(jīng)驗對中醫(yī)治療學是極大的發(fā)展，為中醫(yī)臨床醫(yī)學增添了新的內(nèi)容,。 四,、主癥論和所有中醫(yī)臨床家一樣,，劉氏在臨床辨證方面是十分注重傳統(tǒng)的。傳統(tǒng)習用的辨證方法,，如病 因辨證,、臟腑辨證、八綱辨證等,，都為他臨床所常用,。不過，由于專攻《傷寒論》,，受《傷寒論》辨證論 治方法的影響較大,，故他更加重視六經(jīng)辨證方法，堅持“六經(jīng)為百病立法”的觀點,，認為六經(jīng)辨證方法可以 廣泛地用于臨床各科疾病的辨證論治,。正是由于對仲景學說的長期研究和受仲景學說的長期熏陶和深刻影響，他更加重視和擅長運用“抓主癥”的辨證方法,，臨床應用得心應手,。他認為“抓主癥”是中醫(yī)辨證的最高水 平，是中醫(yī)成熟臨床經(jīng)驗的體現(xiàn),。他說：“主癥是辨證的關鍵,，反映了疾病的基本變化，是最可靠的臨床依 據(jù),?！敝靼Y是綱，抓住了主癥就抓住了綱領,，綱舉而目張,；抓住了主癥，治好了病,，也就是發(fā)展了《傷寒論》 的治療范圍,，擴大了經(jīng)方的應用領域（見《傷寒論十四講》）。在這樣認識的基礎上,，他曾多次撰文論述 抓主癥方法的意義及其具體操作方法,。在中日中醫(yī)學術交流會上，他也作了關于抓主癥方法的學術報告,， 由此可見他對這種辨證論治方法的重視程度,。抓主癥是他臨床辨證論治實踐的主要特點之一，如臨床見腳 攣急,、舌質(zhì)紅,、脈弦細即投芍藥甘草湯；見口苦咽干,、胸脅滿結(jié),、大便溏瀉或時腹自痛,、小便不利、手臂 麻木,、脈弦而緩者即投柴胡姜桂湯,；見心下痞滿、惡心呃逆,、大便溏稀者即投生姜瀉心湯,；見大病瘥后虛 羸少氣、氣逆欲吐,，即投竹葉石膏湯,。凡此種種，不勝枚舉,，的確達到了爐火純青的境界,，故極其簡練。 劉氏強調(diào)指出,，主癥就是疾病的主要脈癥,，是疾病之基本的、本質(zhì)的病理變化的外在表現(xiàn),，是證的診斷依 據(jù),。在臨床辨證過程中，抓住了主癥就是抓住了疾病的本質(zhì),，依據(jù)主癥治療就是治本,，就能獲得好的治療 效果。因此抓主癥是中醫(yī)成熟經(jīng)驗的反映,。劉氏指出,，熟記并理解各種病證的主癥是運用抓主癥方法的基 礎，是基本功,。要善于抓主癥就要多讀書,，多記書。如果醫(yī)生的記憶中沒有儲存足夠的“主癥”,，那臨床抓 主癥就只能是一句空話,。 五、脾胃論《傷寒論》非常重視脾胃,，后世醫(yī)家總結(jié)出“保胃氣”是《傷寒論》的基本治療思想之一,。劉氏 受張仲景“顧護胃氣”學術思想的影響甚大,，同時受李東垣脾胃論學術思想的影響也很深,，因而他十分重視 脾胃。他認為,，脾胃在人體生理,、病理和疾病的治療之中具有很重要的地位,。這是因為，其一,，脾胃是人 體后天之本,，氣血生化之源。天食人以五氣,，地食人以五味,。人得五味之養(yǎng)，全賴脾胃功能健全,；臟腑及 軀體的營養(yǎng)都依靠脾胃的消化功能,。脾胃機能正常則人體氣第三卷４４血充足，正氣旺盛,；脾胃機能不振 則人體氣血來源匱乏,，正氣虛衰。其二,，脾胃居于中焦,，是人體氣機升降的樞紐，一身氣機的升降調(diào)暢很 大程度上取決于脾胃升降,。脾胃升降失常則人體清氣不升,、濁氣不降，上,、中,、下三焦都可能因此出現(xiàn)病 變。這一方面的道理已見于前面“氣機論”,。其三,，外邪傷人，其由口入者,，先傷于胃,；飲食勞倦是臨床常 見的病因，其傷亦中焦脾胃,，故脾胃病以及與脾胃相關的疾病在臨床上十分多見,。他說，正因為脾胃在人 體生理,、病理以及治療方面占有十分重要的地位,，故臨床醫(yī)生應該重視對脾胃的治療。治療脾胃不等于補益脾胃,，治療脾胃仍然要遵循熱者清之,、寒者溫之、實者瀉之、虛者補之原則,。在補虛方面,，他于四君子 湯類方劑、補中益氣湯類方劑,、建中湯類方劑,、理中湯類方劑都較常用。他說,，張仲景四逆輩,、建中湯以 及李東垣補中益氣湯系列皆可為后世效法，然二家在益胃養(yǎng)陰方面略嫌不足,，葉天士等人養(yǎng)胃陰方法正可 作為補充,，羽翼圣賢。在調(diào)理脾胃氣機升降方面,，他較多使用的是仲景半夏瀉心湯類方和東垣補中益氣湯 類方,。他說仲景半夏瀉心湯補脾瀉胃，李東垣補中益氣湯升清降濁,，是臨床升降脾胃的良好方法,。此外劉 氏還較常用承氣輩通瀉胃腑。他對于雜證中兼見胃腸實邪壅滯的病變,，往往于主治方劑之中加入少許大黃,， 以去其壅滯，推陳致新,，清降胃氣,。用小陷胸湯清化胃中痰熱，用大黃黃連瀉心湯清降胃火,，用枳實導滯 湯清理胃腸,、祛濕導滯，用瀉黃散清瀉脾家濕熱,，用平胃散除濕理胃,，用桂枝加芍藥湯理脾和絡等，充分 體現(xiàn)了他調(diào)理脾胃方法的豐富多彩,。 劉氏說,，調(diào)理脾胃既可以直接治療脾胃病變，亦可以間接治療與脾胃相關的病變,。有些病變似乎與脾胃無 密切關系,，但若求之于中，卻可取得較好效果,，如大病久病調(diào)之于中,，陰陽虛損調(diào)之于中等,。諸如此類， 古代醫(yī)生積累了較多經(jīng)驗,，值得學習和研究。 六,、水證論水證是指人體水液代謝障礙,、水液內(nèi)留而不能排出體外所引起的病證?！秲?nèi)經(jīng)》言人體稟木,、 火、土,、金,、水五行而生成，故水是人體的重要組成成分,。水能載舟,，亦能覆舟；有余不足,，皆能致害,。 不足者即是燥證，有余者即是水證,。水液在人體的代謝,，《素問經(jīng)脈別論》論之精煉，與肺,、脾,、腎三臟 及膀胱、三焦有密切的關系,。水在人體內(nèi)升降出入,，循環(huán)不已。水液內(nèi)留,、停蓄為病,，也與此三臟二腑的 功能障礙密切相關，此人皆盡知者,。不過,，心臟屬火，上居于胸,，胸與火皆陽,，為“陽中之太陽”。心臟陽氣充足,，則下焦寒水之氣不能上沖為害,；若心臟陽氣虛弱,，則下焦水寒之氣便可能逆而上沖，致生諸病,， 這方面的生理和病理現(xiàn)象則為人所未能盡知者,。 水邪致病，范圍甚廣,。因為水飲變動不居,，上下表里，無所不到,。其在表為浮腫,，在里為脹滿，在上為眩 暈昏冒,、聾盲噫塞,，在下為騖溏腹瀉、小便不利,，在心為悸動,，在肺為咳喘，在胃為嘔逆,。劉氏指出,，水 證的治療方法，《內(nèi)經(jīng)》已提出了具體的原則,，《傷寒論》,、《金匱要略》提出了很多行之有效的方法， 包括許多至今在臨床上廣泛使用的方劑,，為醫(yī)者要謹記勿忘,。其中需要著重提到的是，仲景通過治心,、通 過溫心臟之陽以治水的方法,，今日不可不講。他在長期的臨床實踐中認識到,，仲景苓桂術甘湯為溫心臟之 陽的代表方,，用于今日臨床上所常見的各種心臟病而具有水氣上沖特征者，療效十分可靠,。在苓桂術甘湯 的基礎之上再加上仲景治療寒飲所慣用的干姜,、細辛、五味子,，即在某種程度上能治療小青龍湯所不及的 寒痰冷飲疾病,，這也是一種不可偏廢的方法。苓桂術甘湯去桂枝加白芍即是苓芍術甘湯,，亦即《傷寒論》 桂枝去桂第三卷４５加茯苓白術湯,。桂枝走表利于上,，而芍藥走里利于下，桂枝利于陽,，而芍藥利于陰,， 此二方正好組成一個陰陽、表里的方陣,。劉氏在臨床上亦常將苓桂術甘湯與真武湯聯(lián)合使用,，如此者則表 里并調(diào)，雙補陰陽,，更為全面。他在長期的臨床實踐中,，不僅認識到了一系列的能夠準確反映水飲的癥狀 和體征,，如他所稱“水舌”、“水色”,、“水脈”,、“水癥”者，還創(chuàng)制了相當數(shù)量的治療水證的有效方劑,，凡此皆 說明他十分重視水證證治,，在水證辨證論治方面也十分精到。 臨證特色 一,、治療慢性病毒性肝炎的經(jīng)驗慢性病毒性肝炎是現(xiàn)今臨床上極常見的一種傳染病,，是由肝炎病毒感染引 起的肝臟的炎性病變。目前臨床上所見主要為甲型肝炎,、乙型肝炎和丙型肝炎,。各種原因所致肝炎在病原 上雖有不同，其病理過程亦有差異,，但其基本病變則有相當多的共性,。在治療上主要是以清除病原體、保 護肝臟,、恢復肝臟功能,，以及處理合并癥為目標。 慢性病毒性肝炎的中醫(yī)辨證論治方法往往因不同的醫(yī)生而異,。目前人們對其病因病機的認識有一致處,，也 有不同處。其一致處在于都認為慢性病毒性肝炎的主要病因為“毒”邪,，其不同處在于對病機是否兼見濕熱,、 氣滯、血瘀,、脾虛,、腎虛的認識上還有不少分歧,。 劉氏在長期的臨床實踐中，創(chuàng)制了一套比較完整的對慢性病毒性肝炎的辨證施治方法,。 他認為慢性病毒性肝炎之原始病因為濕熱夾毒,，此種病因從外界或經(jīng)由口鼻、或經(jīng)由皮腠進入人體,。此時 發(fā)病與否,，還要視人體正氣、情志,、體內(nèi)宿邪而決定,。一旦濕熱夾毒盤踞肝臟，肝臟疏泄功能即受障礙,， 氣機郁滯,，進而血脈瘀阻，這就形成了肝炎,，這是肝炎的基本病機,。在病變早期，濕熱毒邪比較突出,，偏 重于氣分,，主要表現(xiàn)為氣熱、氣滯,、氣逆,；病至中期病邪入于血分，氣分之邪漸退,，病變則偏重于血分,， 主要表現(xiàn)為血熱、血瘀,、血虛,。但無論早期還是中期，氣分病變和血分病變都是同時存在的,，只是各有側(cè) 重而已,。有時疾病才被發(fā)現(xiàn)即在血分，未見明顯的氣分階段,，因而不可以單純根據(jù)疾病出現(xiàn)后病程的長短 區(qū)分氣血,。在疾病的傳變過程中，病可以從血分復出于氣分,，甚至在氣分和血分之間出入進退,，慢性活動 性肝炎就屬于這種情況。隨著病情的進一步發(fā)展,，由于肝氣郁滯,、血絡瘀阻,，三焦不能通調(diào)，或木郁土壅 和濕困傷脾,，或熱傷陰血,、肝病及腎，可能出現(xiàn)水液運行障礙,，導致水臌或癥積形成,。 按照劉氏的認識，慢性病毒性肝炎的發(fā)生發(fā)展機理參見后圖,。 由此可見,，慢性病毒性肝炎的最基本的病變是濕熱夾毒損傷肝臟以及繼發(fā)的肝氣郁滯和血絡瘀阻，因而治 療的關鍵是清利肝臟濕熱,、解毒,、理氣、活絡,。此外,，在疾病的中期階段,，根據(jù)具體病情,，或兼用溫脾、益氣,，或兼用滋陰,、養(yǎng)血，隨證治之,。劉氏創(chuàng)制的柴胡解毒湯,、柴胡活絡湯、柴胡鱉甲湯以及經(jīng)方柴胡姜 桂湯就體現(xiàn)了這樣的原則和方法,。 從臨床觀察結(jié)果看來,，慢性病毒性肝炎存在著氣分和血分兩種基本證型，絕大多數(shù)臨床病證都屬于這兩種 基本證型,。這兩種病證可以稱之為“氣分肝炎”和“血分肝炎”,。根據(jù)經(jīng)驗，在對慢性病毒性肝炎進行辨證時,， 辨氣血是最為關鍵的,。 第三卷４６氣分肝炎的基本證候特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛、胸悶脘痞,、納差,、惡心、厭油,、煩躁,、身體困 重,、不耐勞作、多睡眠,、尿黃,，舌體大、舌質(zhì)紅,、舌苔黃厚膩,，脈滑弦或脈大、脈數(shù),；望診尚可見面生粉 刺,、面如蒙油垢，或面潮紅,，或白睛黃赤等征象,。 血分肝炎的基本證候特征是：肝區(qū)痞脹或疼痛、身體疲乏,、不耐勞作,，煩躁，飲食基本正常,，舌苔薄膩,、 舌體不大或見瘦小，脈弦細,。有時血分肝炎可以無明顯的自覺癥狀,，這是因為毒邪深伏于血分，而不明顯 地表現(xiàn)于外的緣故,。 在傳統(tǒng)辨證標準以外,，現(xiàn)代醫(yī)學微觀指標亦對氣分肝炎和血分肝炎的鑒別有重要價值：一般而言，谷丙轉(zhuǎn) 氨酶（ＧＰＴ）升高以及球蛋白升高是肝炎病在氣分的標志,，而乙型或丙型肝炎病毒標志物（ＨＢＶ－Ｍ 或ＨＣＶ－Ｍ）陽性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的標志,，臨床辨證時要善于利用這樣的指標。不過要 特別注意的是,，這樣的指標對氣分肝炎和血分肝炎雖然有極重要的鑒別診斷意義,，但在臨床辨證時又不可 拘泥，還應當與中醫(yī)傳統(tǒng)指標很好地結(jié)合起來,。例如,，有時ＧＰＴ異常而在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證時沒有見到明顯 的氣分脈證，這時也要從血分去認識,；反之,，有時ＧＰＴ正常，但其病在氣分的表現(xiàn)突出，這時即使肝炎 病毒標識物陽性,，也要從氣分去認識,。凡此又需要醫(yī)生對具體情況進行具體分析，靈活掌握,。 至于治療,，氣分肝炎即治氣，血分肝炎即治血,；氣分入于血分者治其血,，血分出于氣分者治其氣；氣血同 病者先治其氣乃治其血,。這是一般**,。氣分肝炎以清熱利濕解毒、調(diào)理氣機為主,，兼以疏通血絡,；血分 肝炎既要清熱解毒、調(diào)暢氣機,，同時也要活絡祛瘀,、養(yǎng)血和血。這是因為肝臟既主疏泄,，喜條達,，其氣機 的暢達能促進血脈的運行。而且肝臟又能藏血,，故肝病恒多氣血郁滯之病,，因此其治療也要兼顧氣血,，只 是視具體情況而各有側(cè)重,。 治療氣分肝炎的基本方是柴胡解毒湯，治療血分肝炎的基本方是柴胡活絡湯,。 柴胡解毒湯由柴胡,、黃芩、茵陳,、炙甘草,、土茯苓、草河車,、鳳尾草,、土元、茜草組成,。此方能疏肝理氣,、 清熱利濕、涼血解毒,、活血通絡,。 柴胡活絡湯在柴胡解毒湯的基礎上再加活血通絡,、養(yǎng)血和血的當歸、白芍,、澤蘭,、紅花、海螵蛸而組成,， 因而其作用的重點在于血分,。 此二方的加減化裁很重要。濕熱毒邪甚或肝膽火甚者,，用柴胡解毒湯加垂盆草,、大金錢草、龍膽草清熱解 毒,，名為三草柴胡解毒湯,。肝區(qū)疼痛明顯者，合用金鈴子散（川楝子,、延胡索）第三卷４７以疏肝活血止 痛,；大便不實而屬于脾氣虛者，加白術,、茯苓健脾益氣,；若兼有中寒者，加炮干姜溫中,；尿黃明顯者,，加 大金錢草、虎杖,；ＳＧＰＴ居高不下者,，加用垂盆草；絮濁試驗異常,、球蛋白升高,、白蛋白降低，Ａ／Ｇ 比值倒置,，重用土元,、茜草；乙肝標識物陽性者可加葉下珠,；伴有黃疸者,，合用茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。 茵陳清熱退黃,，為治療諸黃的專藥,，無論陰黃還是陽黃，皆可使用。如果是陽黃,，亦可單用一味茵陳水煎 頻服,，其用量可達３０克以上。凡濕熱發(fā)黃,，用茵陳蒿湯后,，黃仍不退，但正氣業(yè)已漸耗,，脾胃之氣受損,， 陰分尚有伏熱，如見手足心熱,，五心煩熱等癥,，則轉(zhuǎn)方用梔子柏皮湯治療，其中用甘草扶助正氣,，利于邪實正虛者,。總之,，對于濕熱發(fā)黃,，用茵陳、梔子等清利濕熱而退黃,，治療要有耐心,。因為濕熱纏綿，難以 一時盡去,，要緩緩圖之,，不可操之過急。務使?jié)駸嵝皻獗M去才可罷手,，若留有余邪,，有可能出現(xiàn)反復，更 加難治,。 又有一種濕熱較重的病證,，口渴喜飲,，舌苔黃厚而膩,，需用三石柴胡解毒湯，即柴胡解毒湯加生石膏,、滑 石,、寒水石。有些慢性活動性肝炎病例ＡＬＴ居高不下,，用柴胡解毒湯往往效果不顯,，這時應該使用本方 治療，一般能夠取得較好效果。 也有暫時不宜用此二方而轉(zhuǎn)用它方的情況,，如出現(xiàn)新?。ㄐ赂型庑埃粗纹湫虏,?；又如某種合并癥突出， 則暫治其合并癥,。慢性肝炎如果失眠可用黃連阿膠湯治療,。如果肝炎腹?jié)M，用《傷寒論》厚姜半甘參湯治 療,。一患者腹脹難忍,，午后猶甚，自覺有氣壅滯于腹中,，上下不通,，投一劑而其病若失。此方的使用一定 要注意劑量比例,，厚,、姜、半用量大而參,、草用量相對較小,。 凡此完全遵循《傷寒論》“隨證治之”原則。 若疾病出現(xiàn)陰證機轉(zhuǎn),，濕甚傷陽,，以致脾氣虛寒，而成為肝熱脾寒證者,，轉(zhuǎn)方用《傷寒論》柴胡姜桂湯,。 方用柴胡、黃芩疏肝理氣,、清瀉肝熱,，用桂枝、干姜,、炙甘草溫中散寒,，用牡蠣、瓜蔞根散肝臟邪結(jié),。脾 氣虛者可再加黨參,，有水飲者可另加茯苓。 若以肝區(qū)疼痛為主訴,，或肝炎病痊愈后惟見肝區(qū)疼痛者（可謂之“肝炎后遺癥”）,，予柴胡止痛湯,，此方亦 為劉氏自制。其方 組成：柴胡,、延胡,、川楝、當歸,、白芍,、劉寄奴、土元,、茜草,、皂角刺、片姜黃,、海螵蛸,、枳殼、紫菀,。 此方在養(yǎng)血活血,、化瘀通絡的同時，注意調(diào)暢氣機,，這是考慮到氣血運行相互促進的關系,，氣行則血行， 血行則痛止,。如果脅下拘急疼痛,，食少乏力，脈弦而緩,，用柴胡劑不效,，此為土衰木乘，治之宜用小建中 湯扶脾培土而伐木緩肝,。待其痛止之后,，如果病情需要，再用疏肝之劑,。根據(jù)劉氏的經(jīng)驗,，慢性遷延性肝 炎，右脅放射性疼痛,，上達肩胛,，下至腰部，或見右臂與手指麻木,，下午腹脹,，脈弦而緩，用本方有效,。 若陰虛血熱轉(zhuǎn)甚,，證見五心煩熱、衄血,，或遺精,，舌紅絳，脈細數(shù)者,，用劉氏自制柴胡鱉甲湯,。方用鱉甲、 牡蠣,、玉竹,、生地黃、麥門冬,、沙參,、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，用土元,、茜草活血通絡,，配合鱉甲、牡蠣軟堅,， 少用柴胡疏肝理氣,，并引諸藥入于肝。有濕熱者加用茵陳清利濕熱,。 根據(jù)劉氏的經(jīng)驗,，病毒性肝炎要慎用補法，尤其在疾病初期更是如此,。此病濕熱夾毒,，邪氣較甚，氣滯血 郁,，往往因其濕重和氣滯而見有身倦疲乏,、不耐勞作的癥狀，似乎氣虛,，斷不可早用補氣,。而由于熱及血 分，血郁血熱,，往往有五心煩熱,，似乎陰虛，斷不可早用滋陰,。只是到了疾病的中后期,，正虛突出，始可 補虛,。不過即使此時,，也尚未可單純用補,，還是要兼顧其病邪實的一面。 在飲食護理方面也要嚴加注意,。其中較重要的有三條：一者注意飲食清淡,，忌食葷腥油膩。不少患者錯誤 地以為得病以后要加強營養(yǎng),，大量進食高蛋白食物,，或囿于肝炎需要高蛋白以利于肝細胞修復的理論而大 量攝取，殊不知其結(jié)果適得其反,。臨床因此種原因而致肝病加第三卷４８重或病情反復的比比皆是,；其二 要注意適當休息，不可使腦力及體力過度疲勞,；其三要節(jié)制房事,，切忌耗傷氣精。肝臟本已病困,，復耗腎 之**,，虛其母，此正所以薄其恢復之望,。 二,、治療肝硬化的經(jīng)驗肝硬化是當今臨床上的常見病，是一種由不同原因引起的慢性進行性彌慢性肝病,， 目前臨床所見者多為肝炎后肝硬化,。此病臨床早期可無癥狀，后期出現(xiàn)肝功能減退,、門脈高壓和多系統(tǒng)受累等多種表現(xiàn),。此病在古代主要稱為“單腹脹”、“臌脹”,。劉氏認為,，此病與一般水腫不同，它主要由于不同 原因影響肝的疏泄,，進而引起肝臟血絡瘀阻,、三焦水液運行障礙所致。此病之水液停積于腹中,，或兼散于 體外,，這雖然與肺、脾,、腎三個水液代謝的主要器官不無聯(lián)系,，但其基本病變在肝，而不同于一般的水腫,， 故其證治與一般水腫不同,。古人將此病歸于“四大難治證”,，而并未說水腫是四大難治證之一，這就從某種 程度上說明了這一問題,?？傊?，此病若在早期,，治療正確，每能痊愈,。若到晚期,，病變趨于更加復雜，氣 血俱病,，虛實互見,，寒熱錯雜，治之十分困難,。 根據(jù)劉氏的經(jīng)驗,，在肝硬化的早期階段，治療一方面要祛除病因,，另一方面要調(diào)暢肝氣,，活血通絡，與前 述慢性肝炎的治療原則上是相同的,，可以用柴胡活絡湯為基本方,，隨證化裁使用。 這是因為早期肝硬化與慢性病毒性肝炎在病理改變上是交叉的,，病機接近于一致,，所以治療就基本相同。 若肝功能損害明顯,，轉(zhuǎn)氨酶增高,，仍用柴胡解毒湯；若出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝異常,，尤其是清蛋白降低,，則重用 土元、茜草,；如果出現(xiàn)陰證機轉(zhuǎn),，見大便溏薄、腹中隱痛,、面黃脈軟,，則用柴胡姜桂湯疏肝和絡、溫中散 寒,。臨床觀察結(jié)果提示,，慢性病毒性肝炎若出現(xiàn)慢性腹瀉,，往往是疾病有轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不厔莸姆从常嘤?肝郁氣滯,、血絡瘀阻加重,、腸道郁血、脾虛不運所致,。早期肝硬化出現(xiàn)慢性腹瀉則表明疾病有進一步發(fā)展,， 有出現(xiàn)腹水的可能，應引起醫(yī)生的警惕,。 肝硬化中,、晚期，由于出現(xiàn)腹水臌脹,，治療時不僅要調(diào)暢肝氣,、活血通絡以及針對病因而清熱解毒，同時 還要考慮疏通三焦,，通利水道,，消除腹水，標本同治,。這時在辨證上“謹察虛實”是十分重要的,，即要認真 辨析虛實。形寒肢冷為虛,，氣怯疲軟為虛,，大便稀溏為虛，脈沉細弱為虛,；煩躁易怒為實,，大便燥堅為實， 面紅目赤為實,，脈弦滑大為實,。根據(jù)劉氏的經(jīng)驗，審察正氣之虛實,，固然要全面地平脈辨證,，但辨大便是 其中的關鍵一環(huán)。大便秘結(jié)者,，即使形氣不足,，邪氣實也是主要的癥結(jié)，可任攻邪,；而大便溏稀者,，即使 舌紅苔黃，脈實大浮滑有力，正氣虛也就成為矛盾的主要方面,，治療時不可不顧護其正氣,。此時的“虛”主 要是脾氣虛寒，需要溫中益氣,。醫(yī)生不可因其舌紅脈實,，而不敢運用溫補。就臨床所見,，失代償性肝硬化 見大便溏者十有六七,，這種現(xiàn)象從一個方面說明正氣虛是肝硬化病變過程中的一個不容忽視的問題，醫(yī)生 在治療時要注意顧護正氣或扶助正氣,。由于腹瀉,、便溏是很普通的臨床表現(xiàn),，看似無關緊要,，容易被醫(yī)生 忽略，故此不憚其煩,，強調(diào)再三,。 在活絡利水的同時扶助正氣，攻補兼施,，這雖然不能見顯效于眼前,，但可以留人治病，贏得時間,，而最終 可望獲得較好的治療效果,。如果一味峻攻猛逐，卻是雖可以見立竿之效,，而亦必見旋踵之害,，不可不慎。 古人對這一問題給予足夠的重視,，如朱丹溪在《格致余論臌脹論》中說：“醫(yī)者不察病起于虛,，急于作效， 炫能希賞,；病者苦于脹急,，喜行利藥，以求一時之快,，不知寬得一日半日,，其腫愈甚，病邪甚矣,，真氣傷 矣,，去死不遠。”“此病之起,，或三五年,，或十余年，根深第三卷４９矣,，勢篤矣,，欲求速效，自求禍耳,。 知王道者,，能治此病也?！敝型砥诟斡不顾颊叩恼龤馓摀p主要表現(xiàn)為肝,、脾、腎的虛弱,。其以脾氣不足 為主者,， 可選用實脾飲、 寒脹中滿分消湯,。 如果偏于熱,， 亦可用熱脹中滿分消湯， 必要時,， 此類方劑中的“參”,， 若用黨參則嫌其力弱。如果兼見腎陽虛寒,，成為**,，證見大便溏薄，畏寒氣怯,，四肢不溫,，脈沉而軟， 小便不利,，面色黧黑,，心悸頭眩，可用真武湯溫陽利水,。如果腎氣不足,，氣化不行，可用濟生腎氣丸,。正 氣大虛者,，可暫時以扶正為主，保元湯可以選用,。水邪較甚,，腹?jié)M脈急者，亦不妨暫時用西藥安體舒通等 利尿藥作“沖擊治療”，是為急者治標,。 中期肝硬化腹水不盛而腹脹較突出者,，可用經(jīng)方厚樸生姜半夏甘草人參湯治療。此方藥簡力專,，見效頗快,。 醫(yī)者不要以為此方無利水之品而不能治腹水，不要以為此方方小而不能治此大病,。曾治北京一陰姓女患者,， ３年前確診為肝硬化，就診時主訴腹脹,，尿少,，疲倦乏力，納差,，大便干濕不調(diào),，形瘦，面赤,，舌紅,，脈 軟。Ｂ超提示有少量腹水存在,。投厚姜半甘參湯７劑，腹脹十減七八,。當然,，此方的主要作用是理氣除滿， 對肝硬化本病的作用尚嫌不足,。早中期肝硬化有表現(xiàn)為三焦火盛者,，患者煩躁易怒，失眠多夢,，口渴咽干,，面紅目赤，腹脹便結(jié),，尿黃短 澀,，甚或牙齦出血，脈弦滑大,，舌紅苔黃,。此時即使有腹水存在，也要用苦寒直折其熱,，投黃連解毒湯有 效,，能夠扭轉(zhuǎn)病勢。但是應當注意，此時火盛畢竟是標,，苦寒不可久用,，火平即要停止。 還有一種情況,，腹水而兼有肝腎陰虛,、血分有熱的病機。由于這種病機是與腹水并存的,，利水則進一步傷 其陰血,，滋陰則助長水濕。一般人障于腹水之一葉,，不敢使用養(yǎng)陰方法,，而往往也不會使用滋陰利水法， 劉氏所自創(chuàng)的柴胡鱉甲湯對此證正為適用,。此方重在養(yǎng)陰,，兼以祛瘀通絡，并不刻意治水,，但不少患者在 服藥一段時間后,，不惟陰虛血熱的癥狀明顯改善，而且腹水也得到明顯減輕甚至消失,。北京一所大學的青 年教師于某,，患慢性病毒性肝炎多年，后演變?yōu)楦斡不?，腹脹尿少,，五心煩熱，口渴納差,，消瘦疲乏,，舌 紅脈數(shù)。Ｂ超檢查提示有少量腹水存在,。劉氏處柴胡鱉甲湯,，服藥后逐日好轉(zhuǎn)，２個月后臨床恢復,。 又有一種情況,，腹水病程較長，虛實夾雜,，虛多實少,，病者脹急，不宜緩補,，而實際上用補藥也不會迅速 取得明顯療效,；但又不可峻攻,，否則正氣不支。劉氏在長期的臨床實踐中,，創(chuàng)制了“白玉湯”,，用于此種情 況，效果較好,。其方劑 組成：茯苓,、玉米須、白茅根,、抽葫蘆,、冬瓜皮、大腹皮,、益母草,、車前草、土元,、茜草,、川楝子、延胡,、 紫菀,、枳殼。此方通調(diào)氣機,、理血活絡,，上利肺氣以行治節(jié)，下開水府而暢三焦,，雖有去水之力,，然無傷 正之弊，施用于用補不應者,，每獲良效。 肝硬化與慢性病毒性肝炎的飲食調(diào)護相同,。 |
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