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心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一，卒中預(yù)防是房顫患者綜合管理的主要內(nèi)容,。然而,，我國大多數(shù)房顫患者并未得到有效的抗凝治療。華法林作為最古老的口服抗凝藥物,，在我國的使用率非常低,，在房顫患者中不超過10%,。 今年是第六個(gè)中國房顫日，小編根據(jù)我國兩部專家共識整理了華法林在房顫抗凝應(yīng)用中的幾大問題,，供大家參考,。 1. 華法林的藥理作用機(jī)制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ,、Ⅸ,、Ⅹ需經(jīng)過γ-羧化后才具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與,。華法林是一種雙香豆素衍生物,，通過抑制維生素K及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用（圖1）。羧基化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表面,，進(jìn)而加速血液凝固,，而華法林抑制羧基化過程。  圖1. 華法林的作用機(jī)制及代謝酶,。 此外,，華法林還可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化而具有促凝血作用。 2. 華法林的藥代動(dòng)力學(xué) 華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收,，生物利用度高,，口服90分鐘后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期36~42小時(shí),，在血液循環(huán)中與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合,。華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4~5天后達(dá)到，停藥5~7天后其抗凝作用才完全消失,。 華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素的影響,。 3. 華法林用藥方法 雖然美國等指南推薦華法林的起始治療劑量為5~10 mg/d，但由于種族和體重差異,，我國人群達(dá)到INR目標(biāo)值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者,，因此，在使用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如1.5~3.0 mg/d）開始,。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí),，可按照1.0~1.5 mg/d的幅度逐漸遞增，并連續(xù)監(jiān)測INR,，直至其達(dá)到目標(biāo)值,。 特殊人群，如老年人,、體質(zhì)虛弱,、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病,、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者,，應(yīng)從更低劑量（如＜1.5 mg）開始用藥。 4. INR監(jiān)測 在應(yīng)用華法林治療的過程中,，應(yīng)定期監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量,，將INR控制在2.0~3.0。雖然這一目標(biāo)值主要來自歐美國家臨床研究結(jié)果,，但并無證據(jù)顯示中國患者需要采用較低的INR目標(biāo)值,。若INR達(dá)不到上述范圍，可能會因抗凝作用不足而不能有效的預(yù)防血栓栓塞事件,。 INR監(jiān)測頻度應(yīng)視患者具體情況而定,。華法林應(yīng)用初期，應(yīng)至少每3~5天監(jiān)測一次INR,。當(dāng)INR達(dá)標(biāo),、華法林劑量相對固定后，每4周監(jiān)測一次即可,。若患者服用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾病,，應(yīng)增加監(jiān)測頻度，并視情況進(jìn)行劑量調(diào)整,。 增強(qiáng)華法林抗凝作用的常用藥物包括：抗血小板藥,、非甾體類抗炎藥、奎尼丁,、水合氯醛、氯霉素,、西咪替丁等,；減弱華法林抗凝作用的常用藥物包括：苯巴比妥、苯妥英鈉,、維生素K,、雌激素、利福平,、氯噻酮,、螺內(nèi)酯等。丹參,、人參,、當(dāng)歸、銀杏等中藥可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響,，故同時(shí)接受中藥治療時(shí)亦應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,。一些食物，如芒果,、大蒜,、生姜,、洋蔥、海帶,、花菜,、胡蘿卜等也可影響華法林的抗凝作用，需予以注意,。 5. 不宜應(yīng)用華法林的情況 下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療： ◆圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷,； ◆明顯肝腎功能損害； ◆中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）,； ◆凝血功能障礙伴有出血傾向,； ◆活動(dòng)性消化性潰瘍； ◆妊娠,； ◆其他出血性疾病,。 6. 應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評估 抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故治療前及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估,，并根據(jù)評估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案,。 目前有多種評估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被認(rèn)為是最簡便可靠的方案,。評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者,，評分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。 需要指出的是,，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高,，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此,，只要具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評分≥2分）,，仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證,。對于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素,，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0~1.5 mg/d）,，對凝血指標(biāo)的監(jiān)測頻度亦應(yīng)增加,。啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每1~2日監(jiān)測INR，INR達(dá)標(biāo)后每2周監(jiān)測一次,。 參考文獻(xiàn) 1. 心房顫動(dòng)中國專家共識. 心腦血管病雜志, 2012, 12(3):173-177. 2. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會. 華法林抗凝治療的中國專家共識. 中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(1):76-83. 心在線 專業(yè)平臺專家打造 編輯 田新芳 ┆美編 柴明霞┆制版 潘歡 |
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