近 20 年在急性卒中領(lǐng)域，血管內(nèi)治療（Endovascular treatment,，EVT）早已顛覆急性卒中的治療策略,，其風(fēng)頭可謂一時(shí)無(wú)兩，尤其靜脈溶栓（IV thrombolysis ,，IVT)）后橋接 EVT,，同時(shí)蓬勃發(fā)展的還有各式取栓裝置。

90 年代后幾年,，急性卒中除 IVT 外別無(wú)他法,。此時(shí)的神經(jīng)科醫(yī)師，致力于確定溶栓時(shí)間窗,，只有在此時(shí)間段內(nèi),，IVT 才可獲益，DNT（time from onset to needle）時(shí)間越短,，最終預(yù)后就越漂亮,，所以此時(shí)的工作重點(diǎn)在于縮短治療決策制定時(shí)間及急診卒中患者的管理時(shí)間。盡管各卒中機(jī)構(gòu)溶栓獲益顯著,，但獲益人群數(shù)量卻停滯不前,，采用灌注及彌散成像選擇時(shí)間窗之外的病人也僅能少量增加 IVT 獲益人數(shù),。

最初關(guān)于 EVT 的幾項(xiàng)研究均以失敗告終，直到 2015 年,，數(shù)項(xiàng)大型研究最終明確,，近端大動(dòng)脈閉塞患者 4.5 h 內(nèi) IVT 后橋接 EVT 的獲益。最新發(fā)表的 DAWN 研究顯示,，對(duì)于平均發(fā)病時(shí)間 13 h,，灌注 /DWI 成像提示損傷組織大量但梗死核心很小的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者，EVT 療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療,。

DAMN 研究的獲益也提示,，沒(méi)有 IVT，EVT 可有更好獲益,，且出血風(fēng)險(xiǎn)更低,。DEFUSE 3 研究同樣對(duì)發(fā)病 6～16 h 的近端大動(dòng)脈閉塞患者采用直接 EVT，結(jié)果支持 DAMN 研究,。

所以我想你也會(huì)忍不住想，每位卒中發(fā)病 4.5 h 內(nèi)的患者都應(yīng)接受 IVT 治療嗎,？或者符合 IVT 治療的大動(dòng)脈閉塞患者,，可選擇 EVT 作為一線治療方案？這些思慮背后,，不止有對(duì) EVT 前橋接 IVT 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,，IVT 還可能增加卒中部分近端血栓溶解并擴(kuò)散至遠(yuǎn)端，進(jìn)而失去取栓或抽吸的機(jī)會(huì),。對(duì)于大動(dòng)脈閉塞患者而言,，IVT 的再通作用有限，而 EVT 的治療獲益正可平衡延遲治療的損失,。EVT 的風(fēng)險(xiǎn)主要在于,，如果取栓失敗 - 比如一些技術(shù)原因 -IVT 可能會(huì)被延遲，甚至因?yàn)槌^(guò)時(shí)間窗而失去溶栓機(jī)會(huì),。

所以是否還要溶栓,？大動(dòng)脈閉塞患者的 IVT 治療是否已將近暮色？

2018 年 3 月 Goyal 等在 Neurology 上發(fā)表了關(guān)于近端大動(dòng)脈閉塞患者橋接治療（IVT 后 EVT）與直接 EVT 的安全性及獲益的研究,。

該項(xiàng)多中心,、觀察性研究共入組 583 例近端大動(dòng)脈閉塞患者，分為橋接組及 EVT 組,，比較兩組有效性及安全性終點(diǎn)（良好灌注：mTICI：IIb/III 級(jí),；功能獨(dú)立（FI）：3 月后 mRS 評(píng)分：0～2 分；較優(yōu)功能預(yù)后：3 月后 mRS 評(píng)分：0～1 分,；功能提高：mRS 評(píng)分下降至少 1 分）,。

結(jié)果顯示,，橋接組 3 月后功能提高更多（P = 0.037），且橋接組 3 月死亡風(fēng)險(xiǎn)更低（OR：0.50,；95%CI：0.26-0.96）,。

作為一項(xiàng) III 級(jí)證據(jù)，該項(xiàng)研究最終顯示,，取栓前橋接 IVT 有助于提高大動(dòng)脈閉塞患者的預(yù)后,。

當(dāng)然這項(xiàng)研究也有讓人質(zhì)疑之處：研究中 EVT 組患者不適用 IVT，而橋接組均有 IVT 適應(yīng)癥,，這一現(xiàn)象提示,，EVT 組更多溶栓禁忌癥，比如患者發(fā)病至治療時(shí)間長(zhǎng),，有難以控制的高血壓,，急性期使用口服抗凝藥等，這些均會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn),，而該類患者,，最終只入組 EVT 組。另外基線梗死程度,、溶栓后栓子向遠(yuǎn)端遷移情況,、基底動(dòng)脈閉塞比例等也未做詳細(xì)分析。

所以,，此時(shí)下定論還太早,，更優(yōu)回答仍需前瞻性研究。

目前真實(shí)世界中初級(jí)與高級(jí)卒中中心 EVT 研究結(jié)果尚未可知,，但毫無(wú)疑問(wèn)的是,，無(wú)論有無(wú)遠(yuǎn)端血管閉塞，IVT 仍是治療金標(biāo),。對(duì)于需要 EVT 的患者而言,，IVT 在院前及急診卒中管理中獲益巨大。而對(duì) EVT,，快速造影檢查并由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師評(píng)估才是重中之重,。當(dāng)然，其他各式卒中策略相關(guān)問(wèn)題也一一浮現(xiàn),，比如,，我們是否要舍小溪入大河，pass 掉附近醫(yī)院,，長(zhǎng)驅(qū)直入高級(jí)中心,？如果真是如此，如何保證準(zhǔn)確篩選病人,，而不耽誤不適于 EVT 的患者,？

此時(shí)來(lái)看,，無(wú)論 IVT 還是 EVT，盡快到院才是王道啊,。

參考文獻(xiàn)：

1. Goyal N, Tsivgoulis G, Frei D, et al. Comparative safety and efficacy of combined ivt and mt with direct mt in large vessel occlusion[J]. Neurology. 2018;90:e1274-e1282

2. Carrera E, Strbian D. Are we close to the twilight of iv thrombolysis for acute ischemic stroke patients with large vessel occlusion?[J]. Neurology. 2018;90:673-674