神經(jīng)免疫疾病是累及神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫疾病,，其自身免疫反應(yīng)的靶點是神經(jīng)系統(tǒng)的自身抗原。神經(jīng)免疫疾病的發(fā)病率雖低于腦血管病和神經(jīng)退行性疾病,，但其主要累及青壯年且復(fù)發(fā)率,、致殘率高，給家庭社會造成沉重負擔(dān),。自身抗體檢測對該類疾病的診斷,、判斷病情及預(yù)后、療效評估具有重要意義,。一些自身抗體為致病性抗體,，是神經(jīng)免疫疾病致病的重要原因，另一些抗體則尚未闡明致病性,，但有助于神經(jīng)免疫疾病的診斷,。近年來，越來越多神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體被發(fā)現(xiàn),，臨床上發(fā)現(xiàn)同一患者存在多個神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體的現(xiàn)象,，給診斷和治療帶來極大困惑。明確神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體與神經(jīng)免疫疾病臨床表型之間的關(guān)系成為亟待解決的臨床問題,，“責(zé)任抗體”這一概念隨之提出。本文對神經(jīng)免疫疾病相關(guān)的責(zé)任抗體的提出,、意義以及臨床研究現(xiàn)狀進行探討,。

自身抗體是指針對自身組織成分的抗體。人體的生長,、發(fā)育和生存由完整的自身免疫耐受機制來維持,，正常的免疫反應(yīng)有保護性防御作用，即對自身組織,、成分不發(fā)生反應(yīng),。一旦自身耐受的完整性遭到破壞，則機體視自身組織成分為“異已”,，而導(dǎo)致自身免疫反應(yīng),，產(chǎn)生自身抗體。正常人體外周血中可存在一定量的自身抗體（稱天然抗體）,，但不會發(fā)生疾病,，但如果自身抗體的滴度超過某一水平，與組織抗原特異性結(jié)合,，對機體產(chǎn)生損傷,，則可誘發(fā)疾病。針對組織特定表位的抗體通過補體,、抗體介導(dǎo)的細胞毒性,、影響離子通道等機制導(dǎo)致組織破壞或功能改變,，從而導(dǎo)致疾病和相應(yīng)的癥狀。根據(jù)是否致病可將其分為致病性抗體和伴隨抗體,。

1.1 致病性自身抗體

根據(jù)經(jīng)典的免疫學(xué)理論,，抗原的暴露、抗體的產(chǎn)生,、抗體與抗原的結(jié)合以及與臨床表型之間形成了初步證據(jù)鏈,。經(jīng)典的致病性自身抗體應(yīng)滿足如下評判指標(biāo)：（1）大多數(shù)患者的血清或腦脊液中應(yīng)存在自身抗體，或與健康個體相比抗體滴度升高,；（2）運用免疫組化方法,，可在病灶處觀察到免疫球蛋白與靶抗原結(jié)合；（3）血漿置換或免疫吸附去除循環(huán)中的免疫球蛋白有治療效果,；（4）通過注射患者血清或純化免疫球蛋白可將疾病表型轉(zhuǎn)移至實驗動物,；或用靶抗原致敏易感動物能得到相應(yīng)疾病表型。以N-甲基D-門冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor,，NMDAR）腦炎為例,，Corsellis等在1968年提出的“邊緣性腦炎”，進而Vitaliani等報告自身免疫性腦炎合并畸胎瘤,，提出“畸胎瘤相關(guān)性腦炎”,；而后Dalmau等在自身免疫性腦炎伴發(fā)畸胎瘤中神經(jīng)組織發(fā)現(xiàn)NR2肽段與患者血清結(jié)合，并通過免疫組化確定自身抗體結(jié)合在海馬神經(jīng)元胞膜表面NMDAR的NR1/NR2功能域,，抗該功能域抗體滴度與患者臨床表型的嚴重程度和病程有直接關(guān)聯(lián),，進而提出“NMDAR腦炎”。用NMDAR腦炎患者自身抗體被動轉(zhuǎn)移和用NMDAR上肽段致敏均可在動物模型中產(chǎn)生與人類NMDAR腦炎類似的臨床表現(xiàn),，從而明確NMDAR抗體的致病性,。

致病性抗體是自身免疫疾病發(fā)病機制的關(guān)鍵，與疾病的發(fā)生,、發(fā)展,、疾病轉(zhuǎn)歸與療效直接相關(guān)。典型的致病性神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體包括神經(jīng)節(jié)苷脂抗體,、乙酰膽堿受體（acetylcholine receptor,，AChR）抗體、水通道蛋白4（aquaporin-4,，AQP4）抗體,、NMDAR抗體等，作用于相應(yīng)神經(jīng)組織,、支撐組織破壞或影響離子通道介導(dǎo)的神經(jīng)功能,，導(dǎo)致臨床癥狀，并影響疾病嚴重程度和預(yù)后。

1.2 伴隨抗體

伴隨抗體與疾病并無直接因果關(guān)系,，是疾病發(fā)生發(fā)展過程中暴露的自身抗原激活體液免疫反應(yīng)所致,，有可能對疾病的嚴重程度產(chǎn)生一定影響，但與嚴重程度和療效及轉(zhuǎn)歸無明確相關(guān),，僅作為疾病診斷的標(biāo)志物,。典型的神經(jīng)系統(tǒng)伴隨性抗體是副腫瘤神經(jīng)元抗體，目前尚未明確其與組織損害的直接聯(lián)系,，與嚴重程度和預(yù)后關(guān)系也不大,。

2.1 自身抗體重疊現(xiàn)象（overlapping of multiple antibodies）

近年來，越來越多認識到同一患者可存在多種神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體,，不僅致病性抗體與伴隨抗體可同時存在,，多個致病性抗體亦可同時存在。有些患者個體病程的某個時期或不同階段,，其臨床表型表現(xiàn)為不同的神經(jīng)免疫疾病,，且在不同階段可檢出的神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體及其水平也有不同。這種現(xiàn)象稱作“自身抗體重疊現(xiàn)象”,。一項單中心研究發(fā)現(xiàn),，在193例胸腺瘤患者中，63例（38%）患者血清出現(xiàn)過兩種或以上抗體,，包括肌肉型AChR抗體,、神經(jīng)節(jié)型（ganglionic）AChR抗體、富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白（leucine-rich glioma-inactivated protein-1,，LGI1）抗體,、接觸蛋白相關(guān)蛋白2（contactin-associated protein-2，Caspr2）抗體,、α氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor，AMPAR）抗體,、AQP4抗體,、γ氨基丁酸A型受體（γ-aminobutyric acid A receptor，GABAAR）抗體及甘氨酸受體（glycine receptor,，GlyR）抗體,，其中26例表現(xiàn)為重癥肌無力合并其他神經(jīng)免疫疾病?？筃MDAR腦炎和中樞脫髓鞘疾病重疊在臨床亦十分多見,。上海華山醫(yī)院報道87例髓鞘少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyteglyco protein，MOG）抗體陽性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘患者中,，18例患者合并腦炎臨床表現(xiàn),，其中16例符合自身免疫性腦炎確診標(biāo)準(zhǔn)，5例患者NMDAR抗體陽性。此外,，據(jù)報道在NMDAR腦炎患者中,，3.3%（23/691）有典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘影像學(xué)表現(xiàn)或臨床癥狀，其中9例AQP4抗體陽性,，9例MOG抗體陽性,；中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變可與NMDAR腦炎同時發(fā)生（11/691），也可出現(xiàn)在腦炎之前或之后（12/691）,。面對如此復(fù)雜的情況,，多種抗體與不同臨床表型的對應(yīng)關(guān)系，能否根據(jù)多種神經(jīng)系統(tǒng)自身抗體的存在診斷多種神經(jīng)免疫疾病共存以及每種抗體是否都能作為病情監(jiān)測和療效判斷的依據(jù)等問題,，均給臨床診治帶來了極大困惑,。

2.2 責(zé)任抗體其判定

2.2.1 責(zé)任抗體的定義

多種致病抗體共存對疾病診治的干擾是提出責(zé)任抗體的原因。參照缺血性腦卒中“責(zé)任血管”的概念和缺血性心臟病的“犯罪血管”的概念,，提出了“責(zé)任抗體（culprit antibody）”的概念,，即在一個患者個體的疾病病程中與一個或多個臨床表型有對應(yīng)因果關(guān)系的致病性抗體。

2.2.2 基于證據(jù)鏈對責(zé)任抗體的認定

對因果關(guān)系的分析需注意下列兩個原則：第一,，責(zé)任抗體首先是致病性自身抗體,，而非伴隨抗體。抗體結(jié)合的靶組織損害產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，這些癥狀的組合符合特定的臨床表型,。如神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體作用于脊神經(jīng)Ranvier結(jié)處富含的GM1，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或軸索變性而引起四肢無力,，而GQ1b抗體作用于眼球運動神經(jīng),、肌梭和腦干處富含的GQ1b，導(dǎo)致眼外肌麻痹,、腱反射減低,、共濟失調(diào)和嗜睡等臨床表現(xiàn)，兩者共存時可出現(xiàn)四肢無力伴眼外肌麻痹和共濟失調(diào),。第二,，抗體水平的改變與相應(yīng)臨床表型嚴重程度的改變具有時間上的相關(guān)性，可以隨病程,、治療而發(fā)生改變,，并與疾病預(yù)后相關(guān)。部分抗體水平的增高和下降較典型病程具有滯后性,，尤其是急性發(fā)病的患者,，但即使治療后抗體水平未能隨即下降，該次臨床事件得到良好控制后抗體水平也將趨于穩(wěn)定下降,。如NMDAR抗體可導(dǎo)致NMDAR的封閉和內(nèi)化,，使與認知、錐體外系等功能有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域中富含的NMDAR受到影響，導(dǎo)致急性和亞急性發(fā)病的NMDAR腦炎,。研究已證實腦脊液NMDAR抗體滴度與患者腦炎病程及預(yù)后密切相關(guān),。

第一點是第二點成立的基礎(chǔ)。判斷為責(zé)任抗體,，除了抗體陽性與嚴重程度有關(guān)的證據(jù)外,，抗體水平還應(yīng)隨個體的嚴重程度改變而改變。必須把個體嚴重程度與抗體水平的改變趨勢結(jié)合起來才能充分闡明因果關(guān)系,。如AChR抗體,、肌肉特異性酪氨酸激酶（muscle-specific tyrosine kinase，MuSK）抗體,、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白4（low density lipoprotein receptor-related protein 4,，LRP4）抗體作用于AChR復(fù)合體的主要分子，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭的傳遞障礙,，AChR抗體和MuSK抗體水平與重癥肌無力患者癥狀的嚴重程度具有一定的動態(tài)相關(guān)性,；雖然肌聯(lián)蛋白（titin）抗體陽性患者癥狀較陰性患者更嚴重，但此抗體無法直接與肌細胞中的肌聯(lián)蛋白結(jié)合,，尚無明確證據(jù)表明該抗體導(dǎo)致肌無力癥狀,。在年輕重癥肌無力患者肌聯(lián)蛋白抗體與胸腺瘤關(guān)系密切，而在老年重癥肌無力患者此抗體可能與隱匿的小胸腺瘤相關(guān),，因此此抗體陽性患者可能與胸腺瘤有關(guān)而非與此抗體直接相關(guān),。此抗體為副腫瘤抗體而非重癥肌無力的致病性抗體，其水平不隨肌無力嚴重程度的改變而改變,，不能作為監(jiān)測疾病緩解和復(fù)發(fā)的指標(biāo),。同時需注意，嚴重程度下降可能與對致病性環(huán)節(jié)中其他分子的干預(yù)有關(guān),，如伊庫珠單抗治療后重癥肌無力癥狀很快減輕,，但AChR抗體水平未下降，停用后癥狀會很快加重,。

對責(zé)任抗體證據(jù)鏈解釋應(yīng)有生物學(xué)上的合理性,。腫瘤和感染性病原體因?qū)е陆M織表位暴露或分子模擬而觸發(fā)針對神經(jīng)組織表位的自身免疫反應(yīng)。在自身免疫調(diào)節(jié)異常的背景下,，特異性致敏的CD4+T細胞和B細胞形成主要免疫反應(yīng),，并有部分B細胞分化成記憶B細胞長期存留在周圍免疫系統(tǒng),；遇有相似抗原表位激活后,，T細胞和B細胞協(xié)同，B細胞分化成漿細胞產(chǎn)生抗體,；部分B細胞可通過感染病原體的超抗原激活作用直接產(chǎn)生抗體（如神經(jīng)節(jié)苷脂抗體）,。產(chǎn)生的抗體可隨血液循環(huán)直接作用于位于周圍的神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭的靶位導(dǎo)致臨床癥狀，如神經(jīng)節(jié)苷脂抗體導(dǎo)致吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）和AChR抗體導(dǎo)致重癥肌無力,；亦可通過炎癥狀態(tài)下?lián)p傷的或原本就薄弱的血腦屏障作用于中樞神經(jīng)的靶位,，如AQP4抗體導(dǎo)致視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。部分記憶B細胞可進入腦內(nèi),，經(jīng)過再刺激和腦內(nèi)相應(yīng)抗原的驅(qū)動形成漿細胞產(chǎn)生抗體作用于相應(yīng)靶位并表現(xiàn)出更廣泛的炎癥反應(yīng),，如NMDAR抗體導(dǎo)致NMDAR腦炎。臨床醫(yī)生需要理解自身抗體產(chǎn)生和作用的基本原理,，才能在空間維度上理解抗體結(jié)合部位及程度與相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)功能異常所致的臨床癥狀及嚴重程度的關(guān)聯(lián),，以及從時間維度上理解抗體水平改變與癥狀嚴重程度改變的關(guān)聯(lián)。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的本源,，即定位和定性的結(jié)合,。神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀和體征的演變往往反映受累部位及其功能障礙或損害，其特定的組合就構(gòu)成了神經(jīng)免疫疾病的表型,，如GBS,、Devic病（即后來的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。?。在神經(jīng)免疫疾病，這一原則體現(xiàn)在特定自身抗體與其靶抗原結(jié)合導(dǎo)致的損傷/障礙在空間和時間維度上與癥狀,、體征,、嚴重程度和輔助檢查等特征構(gòu)成的表型間的關(guān)聯(lián)性。

3.1 核心表型是理解責(zé)任抗體的基礎(chǔ)

在神經(jīng)免疫疾病表型研究中,，早期根據(jù)多個臨床癥狀特征及反映病理生理的輔助檢查特征形成的最常見組合,，構(gòu)成了疾病的“原型”表型。繼而在這些原型表型患者發(fā)現(xiàn)特定的關(guān)聯(lián)抗體,，并通過前述兩個原則確定為決定該表型的責(zé)任抗體,。如在眼外肌麻痹、腱反射減低和共濟失調(diào)三聯(lián)征的Fisher綜合征患者發(fā)現(xiàn)GQ1b抗體,，又如在視神經(jīng)和脊髓縱向長節(jié)段受累的“Devic病”患者發(fā)現(xiàn)AQP4抗體,。進而，以抗體為線索,，在病程和治療反應(yīng)符合自身免疫性且受累部位表達相應(yīng)抗原的患者發(fā)現(xiàn)“變異型”或“不典型臨床表現(xiàn)”,，明確了這些臨床特征與抗體間的因果關(guān)系。最后,，通過對特定抗體與相應(yīng)抗原富集部位結(jié)合能力的分析,，以及在各種不典型患者中篩查這些抗體并與臨床特征進行關(guān)聯(lián)，使神經(jīng)免疫疾病的臨床表型外沿擴大,。如GQ1b抗體與急性眼外肌麻痹,、急性感覺性共濟失調(diào)和嗜睡等構(gòu)成GQ1b抗體綜合征,，又如AQP4抗體與極后區(qū)綜合征、腦內(nèi)大面積白質(zhì)病變,、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎及復(fù)發(fā)性脊髓炎等構(gòu)成視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病,。以同一疾病實體中新發(fā)現(xiàn)的臨床特征與“原型”表型中成分形成常見組合構(gòu)成了新的表型。這些表型與原型表型不完全相同,，但有重疊,，其關(guān)鍵是抗原決定其受累部位，致病性抗體導(dǎo)致受累部位相應(yīng)的臨床表現(xiàn),。因此,，同一疾病實體下出現(xiàn)了多個子表型，每個子表型都是由特定臨床特征形成的核心表型,。在臨床實踐中,，掌握一種疾病下的這些核心表型，才可能有效進行表型與責(zé)任抗體的對應(yīng)分析,。

3.2 依據(jù)核心臨床表型來判斷責(zé)任抗體

在一個患者的病程中,，由于個體的自身免疫傾向和潛在的不同誘發(fā)因素并存而相繼出現(xiàn)不同抗體，在病程不同階段需要明確哪些抗體與該階段的核心臨床表型相關(guān),，才可以判定為此表型的責(zé)任抗體,，并用作本次臨床事件療效判定和預(yù)后評估的指標(biāo)。例如,，一例患者以淡漠,、行為異常及一過性口齒不清入院，正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）示縱隔胸腺瘤,，采用以細胞為檢測基質(zhì)檢測法（cell based assay,，CBA）和以組織切片為檢測基質(zhì)檢測法（tissue based assay，TBA）檢測患者血清AMPAR抗體均陽性,，診斷為AMPAR抗體自身免疫性腦炎,，治療后臨床好轉(zhuǎn)出院。9個月后該患者出現(xiàn)口齒不清,、吞咽困難再次入院,，具有典型的易疲勞性，此時血清AMPAR抗體仍陽性,，但發(fā)現(xiàn)血清AChR抗體與肌聯(lián)蛋白抗體陽性,，此次診斷為重癥肌無力。上述情況表明,，AMPAR抗體及AChR抗體分別在同一患者的兩次臨床事件中起主要責(zé)任,。一項對于16例重癥肌無力與視神經(jīng)脊髓炎重疊患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病4至16年前即可檢測到血清AQP4抗體,。其中5例患者（重癥肌無力均在視神經(jīng)脊髓炎之前）,，血清AChR抗體滴度均在重癥肌無力發(fā)病時為最高，隨著治療逐步下降,，同時血清AQP4抗體滴度呈逐步上升趨勢,，在視神經(jīng)脊髓炎首次發(fā)病時達到峰值。此類患者在病程某個階段,，有可能檢測到AQP4抗體和AChR抗體雙陽性結(jié)果,，隨訪發(fā)現(xiàn)其水平與表型的關(guān)系密切，也提示動態(tài)監(jiān)測多種抗體的水平有助于與特定臨床表型關(guān)聯(lián),，并指導(dǎo)療效和預(yù)后的評估,。

4.1 責(zé)任抗體概念的應(yīng)用

臨床工作中，神經(jīng)免疫疾病的全貌并非短時間內(nèi)即可呈現(xiàn),，早期表現(xiàn)多為局限性表型,。同一個體可以相繼表現(xiàn)出同一疾病的不同部位和嚴重程度的受累，亦可相繼甚至重疊出現(xiàn)不同神經(jīng)免疫疾病的核心表型,。臨床診治中,，首先通過定位診斷對臨床表型進行判定，確認其符合特定神經(jīng)免疫疾病臨床表型中的哪種核心子表型,，針對性進行一種或幾種抗體進行篩查,，解釋臨床癥狀。隨著病程進展及治療后改善,，對已發(fā)現(xiàn)的多種抗體水平與相應(yīng)核心表型的嚴重程度和預(yù)后進行追蹤,，判斷責(zé)任抗體。病程中另一次臨床事件表現(xiàn)為其他神經(jīng)免疫疾病表型時,，及時篩查其相應(yīng)抗體,，并判斷是否為解釋本次臨床事件的責(zé)任抗體。切忌不區(qū)分臨床表型而進行撒網(wǎng)式的抗體篩查,，且不對發(fā)現(xiàn)的多種抗體與臨床表型的關(guān)系進行因果關(guān)系分析即羅列診斷為幾種神經(jīng)免疫疾病共存,。表型是臨床初步診斷的基礎(chǔ)，僅用抗體診斷“亞臨床”疾病是不合理的,。對僅有抗體但無相應(yīng)表型者,，有可能預(yù)測另一種神經(jīng)免疫疾病的發(fā)病，應(yīng)注意追蹤該抗體水平變化,。

4.2 展望

神經(jīng)免疫疾病的自身抗體已成為神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域的一個熱點,，幾乎每年都有多個全新抗體被發(fā)現(xiàn)。判定這些新抗體的致病性和責(zé)任性是一項重要且挑戰(zhàn)巨大的前瞻性工作,，此過程體現(xiàn)了從臨床到科研,、科研再回饋臨床的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念。其中涉及從抗體篩選,、抗體亞類鑒定,、結(jié)合臨床特征與抗體刻畫臨床表型,、確定抗體相應(yīng)的抗原表位及其分布，到在動物模型和細胞模型上驗證等閉環(huán)的臨床研究路徑,。在參照已知抗體的基礎(chǔ)上,，嚴謹?shù)仳炞C確認新抗體為相應(yīng)核心表型的責(zé)任抗體，是神經(jīng)免疫領(lǐng)域的熱點與重點所在,。此外,，由于抗體檢測時間過早、檢測方法局限性和潛在的交叉反應(yīng),，一些抗體檢測存在可能的偏差而出現(xiàn)假陽性或假陰性等問題,，也需要隨訪復(fù)查才能判斷是否為責(zé)任抗體。

綜上,，責(zé)任抗體概念的提出及應(yīng)用,，對于明晰多致病性抗體與臨床核心表型的對應(yīng)因果關(guān)系具有重要意義。臨床上發(fā)現(xiàn)多種自身抗體并存,，或同一患者不同時間點存在不同抗體時,，應(yīng)以核心表型為基礎(chǔ)確認責(zé)任抗體，避免“惟抗體論”,。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代,，厘清責(zé)任抗體這一概念及其相關(guān)證據(jù)鏈，有助于疾病的精準(zhǔn)診斷并及時有效開展免疫干預(yù),。

志謝：謝張學(xué)光（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院江蘇省臨床免疫研究所）,、鄒晨雙（北）、郝洪軍（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、龍友明（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）,、高峰（河南省醫(yī)藥科學(xué)研究院）、楊歡（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）,、汪鴻浩（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院）,、薛群（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷劍（北）,、閆亞平（陜西師范大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院）等專家參與“責(zé)任抗體”內(nèi)容的討論,。感謝本文審稿專家提出建設(shè)性意見