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根據(jù)中國(guó)數(shù)據(jù),，卒中發(fā)作后干預(yù)措施的時(shí)間窗很短以及禁忌癥,，只有不足10%的卒中患者接受了靜脈溶栓治療（intravenous thrombolysis,，IVT）。而血管內(nèi)血栓切除術(shù)（endovascular thrombectomy,，EVT）主要對(duì)適用于大,、中血管閉塞引起的卒中。因此,，許多患者因?yàn)闆]有大血管或中等血管閉塞,，所以不適合當(dāng)前的治療方案，比如最近發(fā)生或進(jìn)展性伴有大-中等血管狹窄或穿支動(dòng)脈閉塞或遠(yuǎn)端分支血管閉塞的急性卒中（據(jù)推測(cè)主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化所致）,。這一組患者的治療可能存在幾種情況,。首先是在卒中發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，但又不符合靜脈或血管內(nèi)再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)的患者,。對(duì)于這些患者,，一種治療選擇是阿司匹林或其他抗血小板藥物，但這些藥物的獲益是有限的,。第二種是因?yàn)榻舜笱芡〞?，因此未接受再灌注治療,，但在發(fā)病后24至96小時(shí)癥狀進(jìn)展。第三和第四種是接受IVT的患者,，但在治療后發(fā)生了早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化或沒有神經(jīng)功能改善,，據(jù)估計(jì)，超過(guò)一半的接受IVT患者會(huì)出現(xiàn)這種情況,，并且與不良結(jié)局有關(guān),。
糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑在治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征方面獲得了成功，因此這種藥物對(duì)血小板介導(dǎo)的急性卒中也可能是有效的,。替羅非班是一種起效快,，高選擇性的低分子量非肽糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑，因?yàn)榘胨テ诙趟酝Ｖ菇o藥3小時(shí)內(nèi)血小板功能可以恢復(fù)正常,。在一項(xiàng)雙盲隨時(shí)試驗(yàn)中,，評(píng)價(jià)過(guò)替羅非班對(duì)急性缺血性卒中早期治療中的安全性和有效性，但是因缺乏療效而提前停止,。在SaTIS中,，發(fā)現(xiàn)替羅非班對(duì)1周和5個(gè)月的結(jié)局沒有獲益。同樣,，在RESCUE BT隨機(jī)試驗(yàn)中納入了大腦大血管閉塞患者,，在血栓切除術(shù)前給予替羅非班（vs 安慰劑）未改善90天結(jié)局。然而,，一些未設(shè)對(duì)照組的觀察性研究表明,，單獨(dú)給予替羅非班或作為IVT的輔助藥物可能對(duì)特定的急性卒中患者有效。2023年6月來(lái)自新橋醫(yī)院的楊清武等在NEJM上公布了RESCUE BT2試驗(yàn)結(jié)果,。RESCUE BT2是一項(xiàng)中國(guó)多中心,，雙盲，雙模擬,，隨機(jī)臨床試驗(yàn),。納入了年齡>=18歲，急性缺血性卒中患者,。其他標(biāo)準(zhǔn)包括：1.發(fā)病24h內(nèi)（最后看起來(lái)正常）,，不適合IVT者（主要是因?yàn)樽渲邪l(fā)病超過(guò)4.5h或其他禁忌癥）或由于沒有大-中血管閉塞而不符合EVT條件；2.發(fā)?。ㄗ詈罂雌饋?lái)正常）24-96h之間,，缺血性卒中癥狀進(jìn)展（NIHSS評(píng)分增加>=2分）時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)的患者，并且不符合IVT或EVT的條件,；3.接受了IVT治療,，隨后在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（定義為NIHSS評(píng)分增加≥4分）；4.經(jīng)過(guò)IVT治療,，溶栓治療后4至24小時(shí)內(nèi)沒有神經(jīng)功能改善（NIHSS評(píng)分下降<2分）,。納入試驗(yàn)前NIHSS評(píng)分至少為5分,，至少有一條肢體的NIHSS運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目評(píng)分為2、3或4,。進(jìn)行CTA,、MRA或DSA，以確定不存在大-中等顱內(nèi)血管閉塞的患者,。非閉塞性血管狹窄的患者被納入研究,，影像上小動(dòng)脈、穿通動(dòng)脈區(qū)域的缺血患者也被納入研究,。影像學(xué)證實(shí)的顱內(nèi)出血和任何明確的心臟栓塞來(lái)源的患者被排除在試驗(yàn)之外,。本研究采用了中國(guó)卒中病因CISS分型（譯者注：我第一次見到大型研究采用CISS分型）和KIM的分型：穿支動(dòng)脈病，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,，狹窄遠(yuǎn)端低灌注或栓子清除受損（Hypoperfusion or impaired emboli clearance beyond a stenosis）,，狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端的原位血栓-閉塞，>=2種以上機(jī)制,，心源性,。納入的患者按照1：1比例隨機(jī)分配至替羅非班組或阿司匹林組。替羅非班組：替羅非班+阿司匹林安慰劑,，靜脈輸注替羅非班0.4ug/kg/min共30min,，隨后按照0.1ug/kg/min持續(xù)輸注，共48h,。阿司匹林組：替羅非班安慰劑+100mg阿司匹林,，共48h。靜脈輸注替羅非班或其安慰劑后第44h開始,，兩組都給予100mg 阿司匹林,，直到90天。主要療效結(jié)局終點(diǎn)為90天優(yōu)良預(yù)后,，定義為mRS 0-1分（譯者注：在我印象中,，大部分抗血小板治療試驗(yàn)都采用卒中復(fù)發(fā)作為主要結(jié)局指標(biāo)）。共有606名患者被分配到替羅非班組,，571名患者分配到阿司匹林組。大部分患者為小梗死（small infarctions）,，推測(cè)為動(dòng)脈粥樣硬化所致（譯者注：不知道是如何推測(cè)的,？）。90天時(shí),，mRS 0或1的患者比例,，替羅非班組為29.1%，阿司匹林組為22.2%（調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比為1.26,；95%置信區(qū)間為1.04-1.53,，P=0.02）,。二級(jí)終點(diǎn)的結(jié)果與主要分析的結(jié)果不太一致（Results for secondary end points were generally not consistent with the results of the primary analysis）。兩組的死亡率相似,。替羅非班組癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.0%,，阿司匹林組為0%。最終作者認(rèn)為,，在這項(xiàng)納入了近期卒中或卒中癥狀進(jìn)展以及非閉塞性大-中等腦血管等異質(zhì)性卒中患者的試驗(yàn)中,，靜脈注射替羅非班（vs 小劑量阿司匹林）與優(yōu)良結(jié)局的更大可能性有關(guān)。替羅非班的顱內(nèi)出血發(fā)生率較低,，但略高于阿司匹林,。重要數(shù)據(jù)，替羅非班組和阿司匹林組：NIHSS 9和9,，NIHSS 5-9分 65%和62.9%,，>=10分 35%和37.1%，ASPECTS 9和9,，不適合再灌注治療和發(fā)病24h內(nèi) 54.8%和55.7%,，不適合再灌注治療和發(fā)病24-96h內(nèi)進(jìn)展 32.8%和31.5%，靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化7.4%和7.9%,，靜脈溶栓后神經(jīng)功能沒有改善5%和4.9%,，前循環(huán)80.7%和79.9%，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞9.3%和8.8%,，狹窄遠(yuǎn)端低灌注或栓子清除受損（Hypoperfusion or impaired emboli clearance beyond a stenosis）4.2%和5.3%,，穿支動(dòng)脈病72.9%和73.7%（譯者注：這個(gè)比例好高？并且研究者認(rèn)為大部分為動(dòng)脈粥樣硬化所致,，不過(guò)診斷動(dòng)脈粥樣硬化性穿支閉塞還是挺難的）,，狹窄遠(yuǎn)端原位血栓閉塞1.3%和1.4%，混合8%和7.4%,，不明4.3%和3.4%,。. 2023 Jun 1;388(22):2025-2036. doi: 10.1056/NEJMoa2214299.Tirofiban for Stroke without Large or Medium-Sized Vessel Occlusion
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