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特殊類型高血壓是高血壓患者中比較棘手的類型,，由于患者的高血壓類型比較特殊,，只有對因治療才能事半功倍。臨床上主要特殊類型高血壓有10種,，其治療原則和藥物選擇有哪些呢? 代謝相關(guān)性高血壓，屬繼發(fā)性高血壓范疇,。臨床常見的代謝相關(guān)性高血壓類型包括肥胖相關(guān)性高血壓,、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征,、高血壓合并高尿酸血癥,、高血壓合并高同型半胱氨酸血癥、高血壓合并代謝綜合征以及鹽敏感性高血壓等,。 其藥物干預策略應兼顧血壓控制和改善代謝紊亂兩方面,，在生活方式干預基礎(chǔ)上，貫徹綜合干預和個體化治療原則,，全面降低心血管病總危險性,。藥物治療推薦表1,。 表1.代謝相關(guān)性高血壓藥物治療推薦 絕大多數(shù)兒童高血壓以繼發(fā)性為主,，其中腎性高血壓是首位病因,，隨著年齡增長，原發(fā)性高血壓所占比例逐漸升高,，并呈現(xiàn)典型的“高血壓軌跡現(xiàn)象”,。兒童青少年血壓水平分類和定義見表2。 表2.兒童青少年血壓水平分類和定義 絕大多數(shù)高血壓患兒通過改變生活方式的非藥物治療即可達到血壓控制目標,。兒童青少年高血壓如合并下述一種及以上情況,，則需開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，出現(xiàn)高血壓靶器官損害,，糖尿病,，繼發(fā)性高血壓，非藥物治療6個月后無效,。 兒童高血壓藥物治療原則一般采用升階梯療法,，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平,，如已達到最大劑量,，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應，則應考慮聯(lián)合用藥或換用另一類藥物,。常用降壓藥物推薦劑量及用法見表3,。 表3.兒童和青少年常用降壓藥物名稱、劑量及用法 藥物選擇原則是，在效控制血壓的同時應充分考慮藥物對母嬰的安全性,。ACEI,、ARB、腎素抑制劑有致畸等不良反應,，禁用于妊娠高血壓患者,。 輕度高血壓（血壓＜150/100mmHg）可以僅進行生活方式干預。當①血壓≥150/100mmHg特別是合并蛋白尿時,，②無蛋白尿及其他靶器官損害等危險因素,，血壓≥160/110mmHg時，可啟動藥物治療應考慮啟動藥物治療,，血壓控制目標值＜150/100mmHg,。可應用的口服降壓藥物見下表4,。 表4.妊娠合并高血壓患者可應用的口服降壓藥物 根據(jù)2014日本高血壓指南和美國國立衛(wèi)生研究院的數(shù)據(jù)報告,，可以用于哺乳期的降壓藥物見表5,。 表5.哺乳期高血壓患者可應用的降壓藥物 需要注意的是，妊娠合并輕度高血壓患者,，尚無證據(jù)表明藥物治療可以給胎兒帶來益處或預防先兆子癇,。目前，也沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的,。妊娠高血壓藥物治療推薦見下表6,。 表6.妊娠高血壓藥物治療推薦 隨著近年我國生育政策的調(diào)整,，越來越多的高齡人群加入生育二胎的行列,。男性高血壓患者在擬生育這一特殊時期，在選擇降壓藥物時既要考慮降壓本身,，也要兼顧其對男性生殖能力和精子質(zhì)量的影響,。 醛固酮受體拮抗劑可導致嚴重的器官不良反應，可引起男性患者ED,、乳房發(fā)育及乳腺痛,。螺內(nèi)酯會引起精子活動度和濃度下降，具體機制目前尚不明確,。ED是高血壓患者服用噻嗪類利尿劑的一種公認的不良反應,，服用β受體阻滯劑與ED的發(fā)生和進展有關(guān)。CCB對男性性功能影響研究較少,，尚無一致結(jié)論,。ACEI和ARB對男性性功能影響的資料也很有限，多數(shù)認為給予男性高血壓患者ARB可以改善其性功能,，但ACEI和ARB對精子的作用尚不能最終明確,。藥物治療推薦見表7。 表7.擬育夫婦中男性高血壓患者藥物治療推薦 藥物的選擇應遵循平穩(wěn),、有效、安全,、不良反應少,、服用簡單方便、依從性好的原則,。 近年來,，大量臨床試驗證明，老年高血壓經(jīng)降壓治療后可顯著降低卒中,、心力衰竭及心肌梗死的發(fā)生率以及心血管總死亡率,。但對于老年高血壓患者的血壓目標值仍存在較大爭議。 老年高血壓起始治療血壓≥150/90mmHg。不同年齡段的降壓目標值不同：（1）≥65歲患者血壓應降至＜150/90mmHg,，如能耐受可進一步降至＜140/90mmHg,。（2）≥80歲高齡患者，一般血壓不宜＜130/60mmHg,。（3）老年高血壓合并糖尿病,、冠心病、心力衰竭及腎功能不全患者降壓目標值＜140/90mmHg,。老年高血壓藥物治療推薦見表8,。 表8.老年高血壓藥物治療推薦 由腎上腺疾病引發(fā)的高血壓稱為腎上腺性高血壓,，屬內(nèi)分泌性高血壓,，是繼發(fā)性高血壓的常見原因。此類高血壓一般均有明確病因,，如能早期診斷,、及時并正確治療，大多數(shù)可以治愈,，至少會明顯減少高血壓所致的靶器官（包括心,、腦、腎）損害,。 （1）原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛） 原醛臨床除表現(xiàn)為高血壓外,，高醛固酮、低腎素是其突出的生化特征,。原醛篩查藥物應用推薦建議見表9,。 表9.原醛篩查藥物應用推薦建議 （2）嗜鉻細胞瘤 嗜鉻細胞瘤的發(fā)作頻率、持續(xù)時間,、嚴重程度以及伴隨癥狀個體差異較大,。可發(fā)生多種具有特征性的危急癥狀群,，稱為嗜鉻細胞瘤危象,。 手術(shù)是目前治療嗜鉻細胞瘤的唯一有效方法，因此一旦確診,、定位,，應盡快爭取手術(shù)切除根治,。多數(shù)嗜鉻細胞瘤為良性,，預后良好，是一種可治愈的繼發(fā)性高血壓,。嗜鉻細胞瘤術(shù)前藥物應用見表10,、11。 表10. 嗜鉻細胞瘤基本藥物治療 表11. 嗜鉻細胞瘤危象藥物治療
難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上,，使用足夠劑量且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑）,，血壓仍不能控制為＜140/90mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制,。 降壓藥物的選擇需要強調(diào)利尿劑的應用,、聯(lián)合用藥以及適當選擇醛固酮受體拮抗劑等方面。藥物治療推薦見表12,。 表12.難治性高血壓藥物治療推薦
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是最重要的高血壓繼發(fā)性原因，治療包括改變生活方式,、口腔矯正器,、五官科手術(shù)及持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），其中CPAP是目前治療OSAS首選和最有效的方法,。 僅有一些規(guī)模小,、樣本量少、統(tǒng)計力度不強的橫向和縱向研究比較了不同種類抗高血壓藥對這一人群的治療作用,。藥物治療推薦見表13,。 表13.OSAS相關(guān)性高血壓藥物治療推薦
不論何種原因腎動脈狹窄所致的高血壓,，均需嚴格控制血壓,，目標血壓為140/90mmHg。降壓藥物選擇需根據(jù)患者腎動脈狹窄累及范圍,、程度及腎功能狀態(tài)而定,。腎血管性高血壓的藥物治療推薦見表14。 表14.腎血管性高血壓藥物治療推薦
目前,，國內(nèi)外指南均未對高血壓合并焦慮的藥物治療進行明確推薦，但其治療應遵循“病因優(yōu)先”的基本原則,，心理與藥物干預的同樣重要,。 焦慮相關(guān)性高血壓，是指焦慮狀態(tài)或焦慮癥患者在缺乏高血壓家族史,、傳統(tǒng)危險因素及繼發(fā)軀體疾病因素時發(fā)生的高血壓,。這類患者應進行抗焦慮的心理干預和藥物治療等，甚至以降壓藥物進行輔助,。高血壓伴抑郁及焦慮狀態(tài)高血壓藥物治療推薦見表15,。 表15.高血壓伴抑郁及焦慮狀態(tài)高血壓藥物治療推薦
高血壓合并焦慮，是指高血壓患者出現(xiàn)焦慮狀態(tài)或焦慮癥,。推薦在生活方式干預基礎(chǔ)上進行降壓藥物治療,，并輔以抗焦慮的心理與藥物治療。 來源 國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會, 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.《高血壓合理用藥指南》（第2版）.《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2017年第9卷第7期. |
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