來(lái)源：郭藝芳心前沿

近日,，加拿大更新并頒布了2018版成人與兒童高血壓診斷,、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防與治療指南（Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Canadian Journal of Cardiology 2018;34:506-525）,。新指南中值得關(guān)注的要點(diǎn)如下：

1. 首選電子血壓計(jì)（震蕩法）測(cè)量血壓,，而非傳統(tǒng)的聽(tīng)診法；

2. 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)血壓時(shí)首選自動(dòng)化診室血壓測(cè)量（AOBP）,，當(dāng)平均血壓≥135/85 mmHg時(shí)即為血壓增高,；

3. 應(yīng)用非自動(dòng)化診室血壓測(cè)量（N-AOBP）時(shí)，血壓≥140/90 mmHg時(shí)視為血壓增高,，血壓130~139/85~89 mmHg時(shí)為正常高值,；

4. 應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，清醒時(shí)段平均血壓≥135/85 mmHg，或24小時(shí)平均血壓≥130/80 mmHg時(shí)可診斷為高血壓,；

5. 家庭自測(cè)血壓平均值≥135/85 mmHg時(shí)可診斷為高血壓,。診室血壓增高但家庭自測(cè)血壓平均值＜135/85 mmHg時(shí)，需要重復(fù)監(jiān)測(cè)家庭自測(cè)血壓或進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),，確認(rèn)血壓不增高后可診為白大衣性高血壓,；

6. 初次就診表現(xiàn)為高血壓急癥或亞急癥的患者可直接診斷為高血壓。所有其他患者,，同一次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量?jī)纱窝獕?。?yīng)用N-AOBP測(cè)量時(shí)，應(yīng)棄除首次測(cè)量數(shù)據(jù),，取隨后兩次測(cè)量的平均值作為本次就診血壓數(shù)值,；

7. 首次就診時(shí)血壓為正常高值者，每年應(yīng)隨診血壓,；

8. 首次就診時(shí)若血壓≥180/110 mmHg,，可診斷為高血壓；

9. 首次就診時(shí)若AOBP血壓為135~179/85~109 mmHg,，或N-AOBP為140~179/90~109 mmHg,，在下次就診前應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測(cè)量。診室外血壓也增高者可診為高血壓,，診室外血壓不增高者可診為白大衣性高血壓,，后者不需要藥物治療；

10. 家庭自測(cè)血壓數(shù)據(jù)可以作為診斷高血壓的依據(jù),；

11. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以作為診斷高血壓的依據(jù),；

12. 制定治療方案時(shí)應(yīng)該考慮到患者夜間血壓降低幅度，夜間血壓降幅＜10%者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加,；

13. 應(yīng)對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行心血管整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并將此作為制定治療方案的依據(jù),。建議將心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果告知患者,，以便提高其糾正心血管危險(xiǎn)因素的主動(dòng)性與依從性。建議應(yīng)用“心血管年齡”,、“血管年齡”,、“心臟年齡”這些詞匯幫助患者了解其心血管危險(xiǎn)水平；

14. 不同類(lèi)型高血壓患者的首選治療藥物

1）舒張壓升高,、伴或不伴收縮壓升高：首選單藥治療或單片復(fù)方制劑,。推薦藥物包括噻嗪類(lèi)利尿劑、β-受體阻滯劑,、ACEI,、ARB或長(zhǎng)效CCB。60歲以上患者不宜首選β-受體阻滯劑；2）無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)證的單純收縮期高血壓：首選噻嗪類(lèi)利尿劑,、ARB或長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB,；3）糖尿病（伴微量白蛋白尿,，腎臟疾病,，心血管病，或其他心血管病危險(xiǎn)因素）：首選ACEI或ARB,；不伴前述情況的糖尿?。菏走xACEI、ARB,、二氫吡啶類(lèi)CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑,；4）冠心病：首選ACEI或ARB,；穩(wěn)定性心絞痛患者首選b-受體阻滯劑或CCB,。避免使用短效硝苯地平。不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB,。舒張壓低于60 mmHg者在降低收縮壓時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎,；5）近期發(fā)生心肌梗死：首選β-受體阻滯劑與ACEI（不耐受者應(yīng)用ARB替代）。不適于β-受體阻滯劑治療者應(yīng)用長(zhǎng)效CCB,；6）心力衰竭：首選ACEI（不耐受者用ARB）與β-受體阻滯劑,，必要時(shí)加用醛固酮拮抗劑。部分患者可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB,；7）左心室肥厚：首選ACEI,、ARB、長(zhǎng)效CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑,；8）既往卒中或TIA病史：聯(lián)合應(yīng)用ACEI與噻嗪類(lèi)利尿劑,；9）非糖尿病CKD：伴蛋白尿者首選ACEI（不耐受者選ARB），不達(dá)標(biāo)者加用利尿劑,；10）血管保護(hù)：已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化疾病者或并存≥3種心血管危險(xiǎn)因素者應(yīng)接受他汀治療,；≥50歲且血壓得到控制者應(yīng)用小劑量阿司匹林治療。

15. 啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)與治療目標(biāo)

1）低?；颊撸o(wú)靶器官損害或心血管危險(xiǎn)因素）：血壓≥160/100 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療,，降壓目標(biāo)值＜140/90 mmHg；2）高?；颊撸菏湛s壓≥130 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療,，目標(biāo)值為收縮壓＜120 mmHg。高?；颊甙ㄅR床型或亞臨床型心血管疾病,，慢性腎病,，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)≥15%，年齡≥75歲,，具備≥1項(xiàng)強(qiáng)化降壓指征者,；3）糖尿病患者：血壓≥130/80 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療，降壓目標(biāo)＜130/80 mmHg,；4）其他患者：血壓≥140/90 mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療,，目標(biāo)值＜140/90 mmHg。

暫時(shí)沒(méi)有時(shí)間深入解讀,，但有幾點(diǎn)值得注意：

其一,，新版加拿大指南更加重視自動(dòng)化診室血壓測(cè)量，這一點(diǎn)值得我國(guó)借鑒,。我國(guó)目前廣泛應(yīng)用的診室血壓測(cè)量技術(shù)準(zhǔn)確性較差,，測(cè)量結(jié)果受診療環(huán)境影響很大，白大衣現(xiàn)象非常普遍,；

其二,，加拿大指南明確家庭自測(cè)血壓與動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)可作為診斷高血壓的依據(jù)。我國(guó)目前仍以診室血壓作為主要診斷依據(jù),，診室外血壓測(cè)量仍不夠普及,，且其重要性遠(yuǎn)未受到應(yīng)有重視；