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世界高血壓聯(lián)盟將每年 5 月 17 日定為「世界高血壓日」,，今天是第 19 個(gè)世界高血壓日，本文結(jié)合最新版高血壓防治指南的更新要點(diǎn),，對高血壓診療中的熱點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理,，供大家參考學(xué)習(xí)。 高鈉低鉀膳食,、吸煙,、社會(huì)心理因素、超重和肥胖,、過量飲酒,、高齡是我國人群高血壓發(fā)病重要的危險(xiǎn)因素 1）高鈉低鉀膳食是我國人群重要的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素。2012 年我國 18 歲及以上居民的平均烹調(diào)鹽攝入量為 10.5 g,，較推薦的鹽攝入量水平高 75.0%,，且中國人群普遍對鈉敏感。高血壓患者應(yīng)減少鈉鹽攝入,，目前推薦每人每日食鹽攝入量降至 ＜ 6 g,，并增加鉀的攝入。2）吸煙是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一,。被動(dòng)吸煙顯著增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),。戒煙雖不能降低血壓,，但戒煙可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。3）社會(huì)心理因素：長期精神緊張是高血壓患病的危險(xiǎn)因素,，主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理,。精神緊張可激活交感神經(jīng)從而使血壓升高。必要情況下高血壓患者可采取心理治療聯(lián)合藥物治療緩解焦慮和精神壓力,。4）超重和肥胖：超重和肥胖顯著增加全球人群全因死亡的風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)也是高血壓患病的重要危險(xiǎn)因素。推薦高血壓患者將體重維持在健康范圍內(nèi)（BMI：18.5～23.9 kg/m2,，男性腰圍 ＜ 90 cm,，女性 ＜ 85 cm）。5）過量飲酒顯著增加高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),，且其風(fēng)險(xiǎn)隨著飲酒量的增加而增加,，限制飲酒可使血壓降低。目前有關(guān)少量飲酒有利于心血管健康的證據(jù)尚不足,，相關(guān)研究表明,，即使對少量飲酒的人而言，減少酒精攝入量也能夠改善心血管健康,，減少心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),。建議高血壓患者不飲酒。如飲酒,，則應(yīng)少量并選擇低度酒,，避免飲用高度烈性酒。每日酒精攝入量男性不超過 25 g,，女性不超過 15 g,；每周酒精攝入量男性不超過 140 g，女性不超過 80 g,。白酒,、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于 50 mL,、100 mL,、300 mL。盡可能進(jìn)行診室外血壓測量,，確診高血壓,，評估降壓療效 常規(guī)診室血壓是我國目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法,。測量注意事項(xiàng)： · 測量前應(yīng)要求受試者安靜休息至少 5 分鐘,，后開始測量坐位上臂血壓,，上臂應(yīng)置于心臟水平,；· 推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì),；· 使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶（氣囊長 22～26 cm、寬 12 cm）,，肥胖者或臂圍大者（＞ 32 cm）應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶,；· 首診時(shí)應(yīng)測量兩上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的上臂,；· 測量血壓時(shí),，應(yīng)相隔 1～2 分鐘重復(fù)測量，取 2 次讀數(shù)的平均值記錄,。如果 SBP 或 DBP 的 2 次讀數(shù)相差 5 mmHg 以上,，應(yīng)再次測量，取 3 次讀數(shù)的平均值記錄,；· 老年人,、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)該加測站立位血壓,。站立位血壓在臥位改為站立位后 1 分鐘和 3 分鐘時(shí)測量,。· 在測量血壓的同時(shí)，應(yīng)測定脈率,。診室外血壓測量可識別白大衣高血壓,、隱蔽性高血壓與難治性高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測還可評估血壓晝夜節(jié)律,、夜間血壓,、清晨血壓等。130～139/85～89 mmHg 的正常高值人群應(yīng)根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行降壓治療 血壓水平 ≥ 160/100 mmHg 的高血壓患者,，應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療,； 血壓水平 140～159/90～99 mmHg 的高血壓患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療,；低危和中危者可改善生活方式 4～12 周,，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早啟動(dòng)降壓藥物治療,； 血壓水平 130～139/85～89 mmHg 的正常高值人群,，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危和很高危者應(yīng)立即啟動(dòng)降壓藥物治療；低危和中危者,，目前沒有證據(jù)顯示可以從藥物降壓治療中獲益,，建議繼續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)。一般降壓目標(biāo) 140/90 mmHg,，理想目標(biāo) 130/80 mmHg 一般高血壓患者應(yīng)降至 ＜ 140/90 mmHg,；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至 ＜ 130/80 mmHg。
生活方式干預(yù)從 2018 年的七部曲轉(zhuǎn)變?yōu)?2023 年的八部曲,，除上述減少鈉鹽攝入,、增加鉀攝入,，合理膳食，控制體重,，不吸煙,，限制飲酒，增加運(yùn)動(dòng),，心理平衡外,，增加了管理睡眠的措施。 補(bǔ)充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新的一類常用降壓藥物 以前的指南推薦的常用降壓藥物包括 CCB,、ACEI,、ARB、噻嗪類利尿劑和 β 受體阻滯劑五類,，以及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑（SPC）,。2023 高血壓指南補(bǔ)充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新的一類常用降壓藥物。以上六類降壓藥物和 SPC 均可作為初始和維持治療的常用藥物,。一般高血壓患者通常應(yīng)在早晨服用降壓藥物,。 一般情況下，65～79 歲老年人血壓 ≥ 140/90 mmHg 應(yīng)開始藥物治療,，≥ 80 歲老年人 SBP ≥ 150 mmHg 可開始藥物治療,；并存衰弱等老年綜合征者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)可適當(dāng)放寬,。建議 65～79 歲老年人降壓目標(biāo) < 140/90 mmHg,，如患者可耐受，可降至 < 130/80 mmHg,；80 歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo) < 150/90 mmHg,，并存多種共病或老年綜合征患者降壓目標(biāo)需要個(gè)體化，衰弱患者 SBP 目標(biāo) < 150 mmHg,，應(yīng)不 ＜ 130 mmHg,。高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者，CCB,、RASI,、β 受體阻滯劑均有充分的證據(jù)可以應(yīng)用。其中,，CCB 還可以降低心肌氧耗量,，減少心絞痛發(fā)作。高血壓合并心肌梗死患者,，β 受體阻滯劑和 RASI 在心梗后長期服用作為二級預(yù)防可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后,，沒有禁忌證者應(yīng)早期使用。對于高血壓合并心力衰竭患者,，推薦的降壓治療目標(biāo)為 < 130/80 mmHg,。高血壓合并 HFrEF 患者,，治療推薦 ARNI 或 ACEI（不能耐受者可以使用 ARB）、β 受體阻滯劑,、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、SGLT-2 抑制劑及袢利尿劑,。當(dāng)診室血壓 ≥ 140/90 mmHg 時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療,。將 110/70 mmHg 設(shè)定為降壓治療的安全下限可能是合理的。具有子癇前期高危因素的孕婦應(yīng)在妊娠 12～16 周開始服用小劑量阿司匹林（75～150 mg/d）預(yù)防子癇前期,，直至分娩前,。血壓控制目標(biāo)為 < 130/80 mmHg。老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者,，可設(shè)定相對寬松的血壓控制目標(biāo)值,。合并糖尿病的孕婦建議血壓控制目標(biāo)為 ≤ 135/85 mmHg。糖尿病患者的血壓 > 120/80 mmHg 時(shí),，即應(yīng)開始生活方式干預(yù),。糖尿病患者的血壓 ≥ 140/90 mmHg 時(shí)，可考慮開始降壓藥物治療,，血壓 ≥ 160/100 mmHg 或高于目標(biāo)值 20/10 mmHg 時(shí),，應(yīng)立即開始降壓藥物。
降壓藥中推薦 ACEI 和 ARB 優(yōu)先應(yīng)用,，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者,，也可應(yīng)用二氫吡啶類 CCB；伴心功能不全及冠心病者,，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和 β 受體阻滯劑,；給予 SGLT-2 抑制劑和 GLP-1 激動(dòng)劑有助于綜合達(dá)標(biāo)；難治性代謝綜合征可推薦代謝手術(shù)治療,。病情穩(wěn)定的卒中患者,，血壓 ≥ 140/90 mmHg 時(shí)應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，降壓目標(biāo)為 < 140/90 mmHg,，如能耐受,，可降至 < 130/80 mmHg。對于血壓 < 140/90 mmHg 的患者,，啟動(dòng)降壓治療的獲益并不明確,。由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（70%～99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或 TIA 患者，將收縮壓控制在 140 mmHg 以內(nèi)是安全的,。可將血壓降至 140/90 mmHg 以下,，如可耐受可降至 130/80 mmHg；對于存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆患者,，可將 < 150/90 mmHg 作為血壓初步控制目標(biāo),。無蛋白尿的 CKD 患者,，在 SBP ≥ 140 和（或）DBP ≥ 90 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療，血壓控制目標(biāo)為 < 140/90 mmHg,，如耐受,，可降到 130/80 mmHg。有蛋白尿的 CKD 患者,，在 SBP > 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg 時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療,，血壓控制目標(biāo)為 < 130/80 mmHg。合并下肢動(dòng)脈病的高血壓患者,，ACEI 或 ARB 可作為初始降壓治療藥物,，CCB 及利尿劑可作為初始聯(lián)合降壓治療方案，也可應(yīng)用選擇性 β 受體阻滯劑,。需要篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因,，尤其是原發(fā)性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。對難治性高血壓患者進(jìn)行靶器官損害等綜合評估,。提倡改善生活方式基礎(chǔ)上,，合理搭配降壓藥物以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量。圍手術(shù)期間血壓增高幅度大于基礎(chǔ)血壓 30% 或血壓 140/90 mmHg 需要對血壓進(jìn)行管理：術(shù)前緊張,、焦慮,、恐懼情緒能誘發(fā)圍術(shù)期血壓波動(dòng)，需要調(diào)節(jié)情緒,，血壓控制在 140/90 mmHg 以下,；術(shù)前血壓 180/110 mmHg 需要延遲及擇期手術(shù)。
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