中國ACS現(xiàn)狀

急性冠脈綜合征是導(dǎo)致冠心病患者死亡的最主要原因,，且有極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，嚴重威脅我國人民的健康,。在過去的幾十年,，中國冠心病總體發(fā)病率，尤其是急性冠脈綜合征的發(fā)病率迅猛上升,。多項資料顯示,，中國急性冠脈綜合征與國外有所不同。ACS治療策略首要任務(wù)是“防”,，然而從中國ACS發(fā)病率的現(xiàn)狀來看,，我們做的并不理想,。ACS發(fā)生后的治療需要高度重視，其中介入治療非常重要,，介入治療開通梗塞相關(guān)血管可以起到立竿見影的效果,。遺憾的是，從目前醫(yī)院層面上的數(shù)據(jù)來看,，介入治療并未有效改善患者的臨床預(yù)后,。China PEACE回顧性急性心肌梗死（AMI）研究結(jié)果顯示，過去十年間,，我國ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）院內(nèi)病死率和主要并發(fā)癥無顯著改善,，診療過程中的不規(guī)范環(huán)節(jié)持續(xù)、普遍存在,。

中國急性冠脈綜合征流行病學(xué),、變化趨勢和患者特點：全國有ACS患者250萬，2030年將達到2,260萬,；急性心?？傮w死亡率仍不斷攀升，農(nóng)村上升更快,；40歲男性開始顯著上升,；比較歐美資料，我國非ST段抬高型心?；颊弑壤^低：GRACE研究顯示為12%,。

NSTE-ACS危險分層和治療策略

急性冠脈綜合征的臨床類型分為兩種：ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。NSTE-ACS治療最核心的問題是需要進行危險分層,。治療策略的制定是根據(jù)危險分層而來,，只有做好危險分層，才能達到良好的治療效果,。指南推薦TIMI評分0或1,，GRACE評分<109，低危肌酐蛋白陰性的女性患者,，無高危分層因素的低?；颊撸扇∪毖笇?dǎo)策略,。在出院前對其進行評估,，如運動負荷ECG，運動或藥物負荷核素/超聲檢查,。對中高?；颊卟扇≡缙谟袆?chuàng)策略（一般48小時內(nèi)）。對于有難治復(fù)發(fā)性心絞痛，心力衰竭和新發(fā)二尖瓣區(qū)雜音或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的極高?；颊?，應(yīng)在2小時內(nèi)介入治療；對GRACE評分>140,，暫時性肌鈣蛋白升高或新發(fā)ST段壓低的高?；颊撸?4小時內(nèi)進行介入治療,。

高?；颊吒軓腜CI中獲益，然而臨床實踐情況與指南有所出入,。中國ACS患者院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進項目（CPACS1）于2004至2005年間，在51家二級及三級醫(yī)院中,，共入選2973名ACS患者,。CPACS1研究表明，由于缺乏危險分層以指導(dǎo)檢查及治療策略的選擇,，低?；颊吒嗟亟邮芰薖CI治療,，而高危患者反而較少,。結(jié)果顯示,，在三級醫(yī)院中高危、中危,、低?；颊咧蟹謩e有35.5%、49.0%,、47.5%接受了PCI治療,。

全國2009～2017年的PCI治療數(shù)據(jù)顯示，2017年我國PCI治療數(shù)量高達753142例,。這些患者中55%為不穩(wěn)定型心絞痛患者，其中大部分患者未進行有效的危險分層,。過多的低?；颊哌M行PCI治療,，增加預(yù)后不良比例。對于這部分患者應(yīng)強調(diào)少做介入治療,，或應(yīng)做得更加精準(zhǔn),，以使冠心病的介入治療對NSTE-ACS有幫助,。

STEMI再灌注治療嚴重不足

Figure 1

Figure 1為我國STEMI病例數(shù)及直接PCI例數(shù)情況，數(shù)據(jù)顯示我國STEMI再灌注治療嚴重不足,。指南推薦，對于STEMI患者最有效的治療就是早期,、及時,、持續(xù)開通梗塞相關(guān)血管。靜脈溶栓和PCI都是早期再灌注的手段,，由于條件限制，只有少數(shù)患者在早期可行優(yōu)選PCI治療,，大部分患者（主要在基層）進行溶栓治療,；溶栓可作為早期再灌注的起點，但不是再灌注治療的終點,；應(yīng)在溶栓后3~24小時內(nèi)轉(zhuǎn)至能夠行PCI的醫(yī)院進行冠脈造影，必要時再進行PCI治療,。這種優(yōu)化的早期再灌注治療模式是近年指南中充分推薦的內(nèi)容,。

STEMI的救治強調(diào)時間，應(yīng)盡快給予再灌注治療,，盡量縮短總?cè)毖獣r間,，盡早恢復(fù)有效心肌再灌注。2017 ESC公布的新版STEMI指南,，取消了D2B時間,，強調(diào)首次醫(yī)療接觸時間（FMC）。今年4月剛推出的ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識,，有助于院前醫(yī)療急救人員對急性心肌梗死患者選擇最佳的治療策略,。

體系建設(shè)的核心：胸痛中心

無論STEMI或NSTE-ACS的治療都存在早期救治體系建設(shè)問題?！靶赝粗行摹笔峭ㄟ^多學(xué)科合作,，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷,、危險評估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危瑥亩岣咝赝吹脑缙谠\斷和治療能力,，減少誤診和漏診,，避免治療不足或過度治療，以降低胸痛患者的死亡率,，改善臨床預(yù)后。只有通過以胸痛中心為基礎(chǔ)的多學(xué)科聯(lián)合診療模式,，才能真正整合資源,，優(yōu)化流程，提高效率和改善患者預(yù)后,。

中國胸痛中心建設(shè)起步晚,，但發(fā)展迅速，在過去五年里建立了一整套胸痛中心認證體系,，有基層版和標(biāo)準(zhǔn)版兩個版本,，此外還建立了示范基地。目前已有460家醫(yī)院通過胸痛中心認證,，3,000多家醫(yī)院正在申請成為胸痛中心,。根據(jù)國家衛(wèi)計委公布的心肌梗死救治項目第三期結(jié)果，在達到STEMI救治的關(guān)鍵指標(biāo)方面,，胸痛中心所在醫(yī)院顯著優(yōu)于非胸痛中心醫(yī)院,。因此，系統(tǒng)化加速胸痛中心建設(shè)勢在必行,。2017年10月22日,，國家衛(wèi)計委發(fā)布關(guān)于印發(fā)《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知，要求各地市級衛(wèi)生行政部門高度重視胸痛相關(guān)疾病的救治工作,，鼓勵滿足建設(shè)條件二三級醫(yī)院建設(shè)胸痛中心,。

救治、培訓(xùn),、預(yù)防構(gòu)成了搭建胸痛中心建設(shè)的三張網(wǎng),。提升各級胸痛中心建設(shè)速度，通過省級聯(lián)盟建設(shè)形成胸痛聯(lián)盟一張網(wǎng),；依托省級架構(gòu)建立以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠程教育一張網(wǎng)，快速高效培訓(xùn)各級醫(yī)療機構(gòu),；通過以心電監(jiān)護等可穿戴設(shè)備為基礎(chǔ)的一張網(wǎng)的建立,，鏈接省級聯(lián)盟架構(gòu)。胸痛中心的建立亦為其他疾病的救治方式提供了借鑒,，對推動醫(yī)改施行和健康中國建設(shè)都具有重要意義,。

小　結(jié)

臨床實踐中對急性冠脈綜合征的救治與指南還存在差異,，提升醫(yī)師的工作，使ACS的救治更加有效,、精準(zhǔn)十分重要,；同時，只有完善急救體系建設(shè)才能更好地保證急性冠脈綜合征的救治,，改善患者預(yù)后,。