前段時(shí)間,，《急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者早期抗栓治療及院間轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí)》發(fā)布，旨在幫助基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員規(guī)范急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）抗栓治療及轉(zhuǎn)運(yùn)策略,，為后續(xù)再灌注治療奠定基礎(chǔ),，以實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)院的有效聯(lián)動(dòng)和轉(zhuǎn)診。

那就讓我們一起來看一看該專家共識(shí)的內(nèi)容吧,！

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome,，ACS）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成所致的急性心肌缺血綜合征,。

對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征,，抗栓治療是 ACS 患者實(shí)現(xiàn)再灌注治療的基石，而實(shí)施早期抗栓治療,，進(jìn)一步制定轉(zhuǎn)運(yùn)策略,、啟動(dòng)再灌注治療是其中的核心環(huán)節(jié)。

一,、ACS 的診斷

ACS,，包括 ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛,。急性缺血性胸痛是 ACS 患者最常見的臨床表現(xiàn),。

胸痛患者首次醫(yī)療接觸10 min內(nèi)應(yīng)盡快完成心電圖，結(jié)合癥狀及 ECG 進(jìn)行疾病類型鑒別,，并啟動(dòng)相應(yīng)的治療流程,。

（圖源文獻(xiàn)）

二、ACS 患者的抗栓治療

急性血栓形成是 ACS 重要的發(fā)病機(jī)制,，抗栓治療是 ACS 患者基礎(chǔ)藥物治療手段,。除非有禁忌證,，所有 ACS 患者一經(jīng)確診應(yīng)盡快啟動(dòng)抗栓治療并貫穿治療的全過程。ACS 患者抗栓治療包括抗血小板藥物和抗凝藥物兩大類,。

1,、抗血小板治療

如無禁忌證，ACS 患者一經(jīng)確診,，無論后續(xù)擬采用何種治療策略（介入或藥物治療）,，均應(yīng)立即啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林聯(lián)合一種 P2Y12 受體拮抗劑,，并維持治療至少 12 個(gè)月,。

擬行溶栓治療的 STEMI 患者，年齡＜75歲者,，P2Y12 受體拮抗劑可選擇替格瑞洛或氯吡格雷,，替格瑞洛劑量用法同上，氯吡格雷首次負(fù)荷劑量為300 mg,，維持劑量同上；年齡≥ 75 歲者,，P2Y12 受體拮抗劑建議選擇氯吡格雷,，不使用負(fù)荷劑量，首劑75 mg 口服,，繼予 75 mg/d,，維持。

冠狀動(dòng)脈造影前不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑,，如替羅非班或依替巴肽等,。

2、抗凝治療

腸道外抗凝是 ACS 患者抗栓治療的重要組成部分,，應(yīng)根據(jù) ACS 類型及擬接受再灌注治療策略選擇相應(yīng)的抗凝方案,。

（1）STEMI 患者抗凝方案

① 擬轉(zhuǎn)運(yùn)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者：

② 擬接受溶栓治療的患者：

（2）NSTE-ACS 患者抗凝治療

3、特殊 ACS 患者抗栓治療

（1）長(zhǎng)期使用口服抗凝藥（oral anticoagulants,，OAC）的患者：長(zhǎng)期使用OAC為溶栓治療的相對(duì)禁忌證,，對(duì)于此類患者，應(yīng)選擇PCI策略,。急診PCI術(shù)前無需停用OAC,，同時(shí)加用雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)中推薦患者繼續(xù)接受肝素抗凝治療,，無需考慮患者末次口服抗凝藥的時(shí)間,。應(yīng)避免使用 GP Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑。術(shù)后推薦三聯(lián)抗栓治療4~6 周后改為雙聯(lián)抗栓（P2Y12 拮抗劑 +OAC）,，建議使用新型口服抗凝藥,。若患者存在無法糾正的高出血風(fēng)險(xiǎn),，且低血栓風(fēng)險(xiǎn)，則可在出院后就改為雙聯(lián)抗栓治療,。

（2）合并慢性腎功能不全（chronic renal insufficiency,，CKD）的患者：

4、溶栓藥物

溶栓是 STEMI 患者重要的再灌注治療手段之一,，NSTE-ACS 患者不建議溶栓治療,。

三、ACS 患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)策略

ACS 患者首診于不具備 PCI 條件的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),，應(yīng)在及時(shí)診斷及早期抗栓的基礎(chǔ)上,，根據(jù)患者疾病類型、危險(xiǎn)分層及轉(zhuǎn)運(yùn)條件,，快速制定后續(xù)再灌注治療策略及相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)方案,。

1、 STEMI 患者：

2,、 NSTE-ACS 患者：

對(duì)于確診或擬診為NSTEACS的患者,，應(yīng)首先進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估（表 4）。并根據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果,，選擇治療策略,。極高危患者,，建議于2h內(nèi)行侵入性治療,；高危患者,，建議于24 h內(nèi)行侵入治療,；中危患者,，建議于72 h行侵入治療,。低危患者先行無創(chuàng)檢查尋找缺血依據(jù),。因此,，對(duì)于中危至極高危的NSTE-ACS患者應(yīng)在早期抗栓基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 資質(zhì)的醫(yī)院,，行早期PCI治療,。低危 NSTE-ACS 患者可繼續(xù)在基層醫(yī)院接受抗栓及抗缺血治療，進(jìn)一步完善無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（首選影像學(xué)檢查 ,，也可選心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）評(píng)估是否存在可誘發(fā)的心肌缺血,，對(duì)存在可誘發(fā)的心肌缺血患者進(jìn)行有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影檢查。

3,、 特殊 ACS 患者：

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是 ACS 患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素,。對(duì)于發(fā)生心臟驟停,、惡性心律失常、急性心力衰竭,、心源性休克的 ACS 患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)增加,，但盡快行再灌注治療的獲益也最大?；鶎俞t(yī)院接診這類患者,，應(yīng)首先對(duì)接胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，在上級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)會(huì)診指導(dǎo)下進(jìn)行初步搶救,、血流動(dòng)力學(xué)支持,。經(jīng)處理后再次評(píng)估患者生命特征、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者可耐受時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)程,、救護(hù)車條件,，并積極轉(zhuǎn)運(yùn)。選擇具備搶救條件,、配備高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),。盡可能實(shí)施繞行非PCI 醫(yī)院、繞行急診室,，以最大限度節(jié)省救治環(huán)節(jié)和時(shí)間,。對(duì)于已實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇，但自主循環(huán)仍不能恢復(fù)的患者,，則不建議轉(zhuǎn)運(yùn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）編輯委員會(huì). 急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者早期抗栓治療及院間轉(zhuǎn)運(yùn)專家共識(shí). 中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）. 2019; 2(1): 1-7.

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