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β受體阻滯劑在穩(wěn)定型心絞痛中的應(yīng)用

研究表明：β受體阻滯劑可有效降低心肌耗氧量,，減少心絞痛發(fā)作；還可降低冠脈血流切應(yīng)力,，減少斑塊破裂和急性缺血事件的發(fā)生,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，β受體阻滯劑可明顯抑制缺氧/復(fù)氧和異丙腎上腺素所致的心肌細(xì)胞凋亡,。

2007中國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南,，推薦β受體阻滯劑可作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物；2013歐洲穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病管理指南,、2012美國(guó)穩(wěn)定型缺血性心臟病診斷和管理指南均推薦β受體阻滯劑為穩(wěn)定型冠心病的一線(xiàn)治療藥物,。

β受體阻滯劑在ACS中的應(yīng)用

早期使用β受體阻滯劑可明顯減少不穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南推薦β受體阻滯劑用于UA的治療,；中國(guó)2007年不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南同樣對(duì)β受體阻滯劑做了I級(jí)推薦,。

β受體阻滯劑在心肌梗死患者中使用的爭(zhēng)議

使用時(shí)機(jī)之爭(zhēng)：部分醫(yī)生認(rèn)為心梗患者應(yīng)在24 h內(nèi)使用β受體阻滯劑,，口服為主,；另一些醫(yī)生認(rèn)為晚一點(diǎn)使用β受體阻滯劑也沒(méi)關(guān)系，比如出院時(shí)再用,，也能獲益,。到底應(yīng)該何時(shí)使用呢？有研究表明,，動(dòng)脈閉塞時(shí)間越長(zhǎng),，心肌梗死面積越大，而β受體阻滯劑能有效減少心肌壞死,；早期治療中應(yīng)用β受體阻滯劑,，能抑制交感過(guò)度激活，改善心肌缺血,，延緩疾病進(jìn)程,，減小STEMI患者梗死面積。

頭對(duì)頭研究顯示,，STEMI患者立即使用β受體阻滯劑治療可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%,，相反,，出院后再使用β受體阻滯劑并不能明顯降低死亡率。此外,，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均推薦,，除禁忌癥外，所有ACS患者都需應(yīng)用β受體阻滯劑,，并對(duì)應(yīng)用時(shí)機(jī)做出明確建議,。

使用劑量之爭(zhēng)：對(duì)于不同的心肌梗死患者，使用的劑量應(yīng)該有所不同：心功能I-II級(jí),，應(yīng)早期足量使用,，患者預(yù)后更好；心功能III級(jí),，應(yīng)小劑量使用β受體阻滯劑,；心功能IV級(jí)，應(yīng)禁用β受體阻滯劑,。

2015年中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南推薦β受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量：無(wú)禁忌癥的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(ⅠB),；建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始,，逐漸加量,。若患者耐受良好，2-3天后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑,。2016冠心病合理用藥指南同樣推薦β受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量,。

羊鎮(zhèn)宇教授提出,，現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入PCI時(shí)代,，究竟還要不要使用β受體阻滯劑，使用多長(zhǎng)時(shí)間,？

韓國(guó)一項(xiàng)最新研究顯示,，PCI時(shí)代，β受體阻滯劑仍可增加ACS患者臨床獲益,。該研究證實(shí),，β受體阻滯劑可降低STEMI患者行PCI術(shù)后的全因死亡率61%，MACE發(fā)生率35%,。同年,，日本ALPS-AMI研究提示，在他汀治療的基礎(chǔ)上,，PCI術(shù)后使用β受體阻滯劑可進(jìn)一步獲益,。另一項(xiàng)Meta分析顯示，β受體阻滯劑可降低STEMI患者PCI術(shù)后的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)21%,。

此外,，2016中國(guó)PCI指南推薦心功能正常的ACS患者,，PCI后服用β受體阻滯劑持續(xù)至少3年；2011美國(guó)AHA/ACCF二級(jí)預(yù)防指南推薦β受體阻滯劑應(yīng)持續(xù)使用3年,。

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