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答外科同行,,我們內(nèi)鏡醫(yī)生能做什么,?

 cocaly 2018-05-14


親愛的外科同行們,請聽我說……



作者丨日照市人民醫(yī)院消化科  王玉

來源丨醫(yī)學(xué)界消化頻道


近年來以ESD為代表的消化內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速,,已能完整切除表淺消化道癌,、粘膜下腫瘤,體表無創(chuàng)口,,達(dá)與外科同樣的治愈效果,,越來越受到行內(nèi)人士與患者的肯定。消化道的早期癌癥已經(jīng)可以由內(nèi)鏡醫(yī)生完成了,,外科醫(yī)生不禁在問,,那么我們做什么呢,以后我們會不會沒有手術(shù)可做了呢,?


這確實是一個大問題,。醫(yī)生這個行業(yè)是為了治病救人,如何更好地為人民健康服務(wù)取決于我們掌握的技術(shù),。以前對于進(jìn)展期腫瘤內(nèi)鏡醫(yī)生取完活檢確診就可以了,,如今我們可以作為外科醫(yī)生的“場外二助”,為越來越多的病人爭取手術(shù)機(jī)會,,術(shù)前術(shù)后共同管理好手術(shù)病人,。


比如下述情況:


一、晚期結(jié)直腸癌腸梗阻了怎么辦,?


外科:開?。≡趺撮_呢,?


答:結(jié)腸造瘺,,二期吻合唄。啥意思呢,?因為腫瘤并發(fā)腸梗阻,,梗阻段腸管水腫擴(kuò)張,手術(shù)切除腫瘤后無法同時把上下切緣吻合起來,,就在肚子上造一個口,,外面掛一個“糞袋子”代替肛門,遠(yuǎn)端腸管閉合,等術(shù)后恢復(fù)一段時間再把“造口”回納,,完成二期吻合,。病人需要兩次手術(shù)。造瘺后因為腹壁腸管沒有肛門括約肌的功能,,病人周身異味不可避免,,極大的影響了患者的生活社交。


內(nèi)鏡醫(yī)生可以如何做呢,?


內(nèi)鏡下置入腸梗阻導(dǎo)管或支架,,緩解腸梗阻的急癥,病人腹脹減輕了,,能進(jìn)食了,。一到兩周后腸壁水腫消退了,可以交給外科直接手術(shù)切除腫瘤并一期吻合,,肚子上就沒有人造的“肛門”和糞袋子了,,生活不受影響,。


假如患者高齡,,又衰竭,病情已經(jīng)無法手術(shù),,那么腸梗阻支架就留置體內(nèi),,患者能夠正常進(jìn)食排便,最后的生活質(zhì)量也能保證,。


腸梗阻支架


二,、外科手術(shù)后吻合口狹窄了怎么辦啊,?


外科:不能正常進(jìn)食或排便確實挺難過的,,反正不能再手術(shù)了。慢慢吃飯唄,。盡量少大便唄,。再不行就擴(kuò)張吧。


內(nèi)鏡醫(yī)生:ok,!我們來辦,。


一般可以內(nèi)鏡下反復(fù)擴(kuò)張(用擴(kuò)張?zhí)綏l或球囊的機(jī)械力量硬性撕裂狹窄的吻合口),因為是機(jī)械撕裂,,出血不可避免,,鈍性擴(kuò)張深度也不可控,達(dá)到緩解進(jìn)食或排便困難往往需多次進(jìn)行?,F(xiàn)在我們可以做吻合口狹窄內(nèi)鏡下放射狀切開,,在內(nèi)鏡直視下應(yīng)用電刀依次放射狀切開狹窄的吻合口,深度可達(dá)肌層,切開到位,,同時電凝止血,,效果優(yōu)于單純機(jī)械擴(kuò)張。


球囊擴(kuò)張

放射狀切開


三,、術(shù)后瘺了怎么辦?。?/span>


外科:瘺了,!難?。÷L唄,。實在不行,,二次手術(shù)唄。唉,!


隨著技術(shù)進(jìn)步,,很多既往無法手術(shù)的病人外科醫(yī)生會為病人爭取手術(shù)切除的機(jī)會。病人一般情況差,,病變長段切除后吻合,,血供差,有基礎(chǔ)疾病等等都容易出現(xiàn)術(shù)后瘺,。瘺是外科腔鏡或常規(guī)手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,。尤其胸腔瘺,死亡率超過50%,,二次手術(shù)創(chuàng)傷大,。保守治療周期長,醫(yī)患雙方都壓力山大,。


內(nèi)鏡醫(yī)生:我們可以做點兒工作呀,! 早期診斷很重要,一旦懷疑盡早內(nèi)鏡下檢查定位,,可以應(yīng)用鈦夾,、尼龍繩聯(lián)合、Over-stitch,、OTSC等設(shè)備行內(nèi)鏡下瘺口封堵術(shù),。對于較為頑固的瘺,外引流的同時內(nèi)鏡下沖洗置管+引流,,可以有效縮短治療周期呢,。


OTSC瘺口封堵



胸腔瘺內(nèi)引流


四、腫瘤晚期廣泛轉(zhuǎn)移粘連了,,沒法有效手術(shù)的病人呢,?


外科:那就別手術(shù)了,,或者就姑息手術(shù)唄,但是效果一定不好,。


說實話,,這種病人營養(yǎng)支持是唯一能做的事情了。只要消化道不是完全梗阻,,腸內(nèi)營養(yǎng)首選,,能吃就吃,能活多久就活多久吧,。還有不能進(jìn)食的怎么辦呢,?


內(nèi)鏡醫(yī)生:不論食管、胃,、十二指腸狹窄,,我們內(nèi)鏡下置入鼻飼營養(yǎng)管是分分鐘的事情;喉癌,、食管癌,、格林巴利綜合征等吞咽困難的病人也可以經(jīng)皮胃造瘺后直接胃內(nèi)營養(yǎng)。如果如合并腸梗阻,,營養(yǎng)管置入同時行腸梗阻導(dǎo)管置入,,讓病人舒服些,治療與營養(yǎng)也可齊步進(jìn)行,。


胃造瘺


五,、我們還能干什么呢,?


消化道腫瘤因為其部位有一定游離性,,手術(shù)范圍及切口選擇很重要。我們可以幫外科同行術(shù)前,、術(shù)中定位,;假如患者術(shù)后出血,一定可以首選內(nèi)鏡下檢查+止血,,不要再次直接開進(jìn)去手術(shù),。


如果患者有多處病變,也可以雙鏡聯(lián)合一次性完成治愈,。隨著技術(shù)的進(jìn)步,,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求,術(shù)前判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是準(zhǔn)確治療腫瘤的要求,,內(nèi)鏡下注射示蹤劑后腔鏡觀察淋巴結(jié)變化,,腹腔鏡精確清除可疑淋巴結(jié)也是雙鏡聯(lián)合的趨勢。


近十年來內(nèi)鏡發(fā)展迅速,,粘膜下層已被人為創(chuàng)造出第三空間進(jìn)行隧道內(nèi)鏡的治療,,NOTES技術(shù)在實驗試用中,,漿膜外科與粘膜外科逐漸融合。腫瘤MDT治療也成為國際上通行的金標(biāo)準(zhǔn),,術(shù)前術(shù)后多學(xué)科共同參與,,越來越多昨天不可治療不可治愈的疾病今天有了常規(guī)手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)治療。親愛的外科同行們,,請相信內(nèi)鏡醫(yī)師可以做你們的有力助手,,業(yè)務(wù)共同提高,為廣大人民群眾的健康盡我們的力量,。


后記:上述圖片大部分取自于筆者2014年復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)修期間所拍,。學(xué)習(xí)期間關(guān)注以ESD為主的3E技術(shù),覺得支架啦擴(kuò)張啦止血啦都是小技巧,,不以為甚然,。我們內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅猛,外科醫(yī)生有壓力,,甚至因為不了解而抵制,。待到回歸臨床工作時這些“小技巧”可以幫助處理很多并發(fā)癥或晚期腫瘤患者,能會同外科醫(yī)生解決問題,。因此為文,,與廣大外科醫(yī)生溝通與交流。


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