2    左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的常見(jiàn)術(shù)式

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻屬于機(jī)械性腸梗阻,。由于腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，內(nèi)科保守治療往往無(wú)效,，一旦明確診斷應(yīng)積極采取外科手段進(jìn)行干預(yù),，避免出現(xiàn)腸穿孔、腸壞死,、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重后果而危及病人生命,。其常見(jiàn)手術(shù)方式包括：（1）分期手術(shù)：主要指三期手術(shù)及以Hartmann術(shù)為代表的二期手術(shù)。三期手術(shù)即：一期臨時(shí)結(jié)腸造口,，改善病人梗阻癥狀,；二期切除腫瘤部位；三期手術(shù)還納造口,。Hartmann術(shù)則一期切除結(jié)腸原發(fā)腫瘤部位,，于梗阻近端造口，遠(yuǎn)端封閉,；一期手術(shù)后視病人恢復(fù)情況及保留腸管長(zhǎng)度決定是否二期還納造口,。（2）一期切除吻合術(shù),。（3）結(jié)腸支架置入后擇期手術(shù)：通過(guò)內(nèi)鏡系統(tǒng)或在X線(xiàn)引導(dǎo)下將結(jié)腸支架經(jīng)肛置于梗阻部位后擇期行腫瘤根治術(shù)。（4）姑息治療：主要包括單純性結(jié)腸造口或單純性結(jié)腸支架置入兩種姑息治療方式,。

3    左半結(jié)腸癌合并腸梗阻外科治療策略中的諸多爭(zhēng)議 

3.1    分期手術(shù)或一期切除吻合術(shù)    分期手術(shù)是治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的傳統(tǒng)方式,。其中，三期手術(shù)最早被運(yùn)用于臨床,。然而,，其創(chuàng)傷大，病人術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng),，開(kāi)放手術(shù)率與造口率高,，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。而且,，非一期切除較易引發(fā)腫瘤的種植與轉(zhuǎn)移,，從而降低腫瘤根治率，影響病人遠(yuǎn)期生存,。而對(duì)于Hartmann術(shù),，國(guó)內(nèi)外學(xué)者則并未完全持否定態(tài)度。世界急診外科學(xué)會(huì)（World Society of Emergency Surgery,， WSES）2010年制定的《左側(cè)梗阻性結(jié)腸癌管理指南》指出,，Hartmann術(shù)適用于合并慢性疾病的老年人，術(shù)中見(jiàn)腸壁穿孔或高度水腫,，腸管高度擴(kuò)張等高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人［2］,。由于其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展,。早期的結(jié)腸造口可以使病人胃腸道功能得以較快恢復(fù),，梗阻癥狀可明顯緩解。但Hennekinemucci等［3］研究發(fā)現(xiàn),，Hartmann術(shù)后只有近20%病人可以最終完成造口的還納,，更多病人需要承受永久性造口所帶來(lái)的生活質(zhì)量下降及心理創(chuàng)傷。

        近年來(lái),，隨著外科手術(shù)設(shè)備的日益精良,，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方法的不斷完善，加速康復(fù)理念的提出與實(shí)踐以及強(qiáng)力廣譜抗生素的應(yīng)用,，一期切除吻合術(shù)已被證實(shí)是安全,、有效的。Lee等［4］研究指出,，一期切除吻合與分期手術(shù)相比,，病人的5年存活率明顯提高（38% vs. 29%），而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,、術(shù)后切口感染率等方面二者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。但由于腸梗阻時(shí)病人腸道準(zhǔn)備常不充分，腸壁高度水腫,，血供亦有明顯障礙,，一期切除吻合術(shù)后發(fā)生吻合口漏的概率較高。Kim等［5］指出,，實(shí)施一期切除吻合術(shù)后有5%～35%的吻合口漏發(fā)生率,。為了降低腸道準(zhǔn)備不佳造成吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，Dudley等［6］于1980年提出,，采用術(shù)中結(jié)腸灌洗可提高一期吻合成功率,，這一方法后被各國(guó)推廣使用。而Skala等［7］也證實(shí),，術(shù)中結(jié)腸灌洗可以減少梗阻近端結(jié)腸內(nèi)的糞便負(fù)荷,，使腸道細(xì)菌數(shù)與非梗阻性左半結(jié)腸癌病人相近，達(dá)到與充分腸道準(zhǔn)備相類(lèi)似的腸道清潔度,。

        相對(duì)于分期手術(shù),，術(shù)中充分結(jié)腸灌洗結(jié)合一期切除吻合切實(shí)可行，可以作為急診手術(shù)的重要選擇之一,。但須注意結(jié)腸灌洗耗時(shí)較長(zhǎng),，增加手術(shù)時(shí)間，灌洗過(guò)程中也易造成術(shù)野污染,。而且，一期切除吻合對(duì)病人一般情況要求較高,，手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格把握,。對(duì)于年齡較大或合并嚴(yán)重慢性疾病的病人，行一期手術(shù)仍須謹(jǐn)慎,。Hartmann術(shù)雖存在二期造口還納比例較低等缺點(diǎn),，但因一期切除腫瘤，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移,、播散的風(fēng)險(xiǎn),，并因早期造口，快速緩解了腸梗阻癥狀,。因此,，對(duì)于具有高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如高齡、合并慢性疾病,、腸壁血運(yùn)障礙嚴(yán)重等）或術(shù)中腸道灌洗不滿(mǎn)意的病人,，Hartmann術(shù)仍不失為一項(xiàng)明智的選擇。

3.2    急診手術(shù)或結(jié)腸支架置入后擇期手術(shù)    結(jié)腸支架概念最早由Spinelli等［8］于20世紀(jì)90年代提出,，并運(yùn)用于梗阻性結(jié)直腸癌病人,。目前,，結(jié)腸支架主要包括擴(kuò)張型支架、自體膨脹式金屬支架（self-expanding metal stent,，SEMS）,，與新式的生物可降解支架。擴(kuò)張型支架的順應(yīng)性和延展性較差,，而SEMS可塑性強(qiáng),，具有較大的擴(kuò)張比且不影響腸管血供及腸黏膜吸收功能。因此,，已被消化內(nèi)鏡醫(yī)師及結(jié)直腸外科醫(yī)師廣泛認(rèn)可與接受,。新式生物可降解支架毒性與刺激性小，生物相容性高,，最早被運(yùn)用于治療食管狹窄,。但因其降解速度不可控等不足，目前臨床運(yùn)用仍較有限,。對(duì)于左半結(jié)腸癌合并腸梗阻,，尤其是急性腸梗阻病人，SEMS可作為病人從急診狀態(tài)過(guò)渡至擇期手術(shù)的一座“橋梁”,。SEMS一旦放置成功,，可以有效緩解腸梗阻，為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備創(chuàng)造條件,，甚至為可能執(zhí)行的術(shù)前新輔助化療爭(zhēng)取時(shí)間,，避免急診開(kāi)放手術(shù)與腸造口術(shù)，為擇期腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì),，從而克服急診開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大,、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多弊端,。

        Arezzo等［9］基于8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究共497例病人的Meta分析表明,，與急診手術(shù)相比，SEMS置入后擇期手術(shù)顯著降低了臨時(shí)造口率（34％ vs. 51％,，P=0.023）與永久性造口率（22％vs. 35％,，P=0.003），而一期吻合率明顯提升（70% vs. 54%,，P=0.043）,。Alcántara等［10］比較了SEMS置入后擇期手術(shù)與一期切除吻合結(jié)合結(jié)腸灌洗的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SEMS置入組病人病死率顯著低于結(jié)腸灌洗組（13.3% vs. 54.0%,，P＜0.01）,，SEMS置入組術(shù)后未發(fā)生吻合口漏，結(jié)腸灌洗組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá)30.7%，而兩組的住院時(shí)間與5年存活率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。Sebastian等［11］總結(jié)了54項(xiàng)相關(guān)研究共1198例病人的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),，SEMS置放成功率高達(dá)94%，僅有3.76%的結(jié)腸穿孔率及10%的再發(fā)梗阻率,。Cheung等［12］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn),，SEMS的總體放置成功率為83%。未放置SEMS行急診開(kāi)放手術(shù)的病人僅38%完成一期切除吻合術(shù),，而高達(dá)25%的病人實(shí)施了永久腸造口,。而放置SEMS后行腹腔鏡根治性腫瘤切除術(shù)的病人67%順利完成了腸段的切除吻合，且無(wú)一例須留置永久性腸造口,。而且,，SEMS結(jié)合腹腔鏡治療組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面同樣優(yōu)于急診開(kāi)腹組。這些結(jié)果均表明了SEMS是一項(xiàng)操作成功率高,、相對(duì)安全,、可行且不影響腫瘤根治效果的治療手段。

        結(jié)腸支架置入后行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)目前尚存較大爭(zhēng)議,。Chung等［12］發(fā)現(xiàn)SEMS置入術(shù)后11 d內(nèi)行腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)安全,、可靠，腫瘤根治比例較高（70.5%）,，而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹比例,、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等均低于支架置入術(shù)后＞11 d行擇期手術(shù)病人,。van Hooft等［13］則認(rèn)為,，結(jié)腸支架置入后10～14 d行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)腸壁水腫更輕，術(shù)中完成切除吻合的概率更大,。而考慮到SEMS置入的相關(guān)并發(fā)癥與病人遠(yuǎn)期預(yù)后等因素,，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy， ESGE）則推薦病人在結(jié)腸支架置入后5~10 d再行擇期手術(shù)［14］,。

        采用結(jié)腸支架病人的短期獲益已得到充分的驗(yàn)證。但結(jié)腸支架置入時(shí)發(fā)生的穿孔,、滑脫移位,、阻塞等并發(fā)癥卻可能導(dǎo)致腫瘤播散與術(shù)后復(fù)發(fā)。Gorissen等［15］則研究指出,，結(jié)腸支架置入導(dǎo)致的穿孔與移位雖然增加了腫瘤的局部復(fù)發(fā)率,，但兩者均未造成病人的5年存活率下降。為了應(yīng)對(duì)結(jié)腸支架所帶來(lái)的腫瘤學(xué)負(fù)面影響,，支架置入后新輔助化療已運(yùn)用于臨床,。Karoui等［16］的一項(xiàng)納入53例病人的隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，置入SEMS解除梗阻后，先予2個(gè)周期CapeOX方案化療,，再行擇期根治術(shù)病人的總存活率與無(wú)病存活率均高于置入SEMS后僅行擇期手術(shù)者（93.3% vs. 57.1%,，77% vs. 31%，P＜0.0001）,。隨著結(jié)腸支架的推廣與使用,，筆者有理由相信支架置入后再行擇期手術(shù)是安全、可行的,。而支架置入后新輔助化療也可能改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后,。然而，結(jié)腸支架置入后行擇期根治術(shù)和新輔助化療的時(shí)機(jī)與確切療效仍需要更多的高級(jí)別證據(jù)支持,。

3.3    姑息手術(shù)或姑息性支架置入    姑息手術(shù)主要指單純結(jié)腸造口術(shù)（如橫結(jié)腸造口術(shù)等）,，此類(lèi)手術(shù)一般適用于晚期腫瘤局部不可切除、廣泛轉(zhuǎn)移或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人,。姑息性支架置入則一般適用于不能耐受手術(shù),、術(shù)后復(fù)發(fā)或合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人。左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的姑息治療中,，結(jié)腸支架置入成功率高［17］,，病人的住院時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率等顯著較低,，而臨床緩解率與臨床緩解持續(xù)時(shí)間則優(yōu)于姑息手術(shù)組［18］,。但姑息性結(jié)腸支架置入約有18%的腸梗阻復(fù)發(fā)率［19］，須采取二次結(jié)腸支架置入或姑息手術(shù)治療,。而Súarez等［20］發(fā)現(xiàn),，接受姑息化療病人，姑息性結(jié)腸造口組的總體生存期長(zhǎng)于結(jié)腸支架置入組（12.0個(gè)月vs. 7.3個(gè)月,，P=0.002）,；但如病人不接受姑息化療，兩組的生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。究竟選擇姑息手術(shù)或姑息性支架置入,，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。但結(jié)腸支架置入技術(shù)要求較高,，為避免支架置入時(shí)可能造成的結(jié)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,，完成支架置入例數(shù)較少或成功率較低的醫(yī)療中心可優(yōu)先考慮結(jié)腸造口術(shù)作為姑息治療的首要處理方式。

4    結(jié)語(yǔ)

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻因發(fā)病隱匿,，且常發(fā)生在中晚期腫瘤或老年病人中,，如處理不當(dāng)，可造成嚴(yán)重后果,，須引起臨床醫(yī)生的密切關(guān)注［21］,。目前左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的外科治療策略仍存在諸多爭(zhēng)議,，傳統(tǒng)的三期手術(shù)、Hartmann術(shù)仍有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,，術(shù)中結(jié)腸灌洗結(jié)合一期切除吻合可作為急診手術(shù)的重要選擇之一,。而結(jié)腸支架置入后擇期腹腔鏡根治手術(shù)的實(shí)施加快了病人術(shù)后恢復(fù)，提高了病人生活質(zhì)量,，這與當(dāng)今微創(chuàng)外科,、加速康復(fù)等理念不謀而合。但結(jié)腸支架置入后如發(fā)生穿孔,、移位,，容易導(dǎo)致腫瘤播散，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，也應(yīng)引起足夠重視,。為了減少病人的手術(shù)創(chuàng)傷，并提高病人的生活質(zhì)量與長(zhǎng)期預(yù)后,，外科醫(yī)師應(yīng)借助多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）,，針對(duì)病人的具體病情制定個(gè)體化的治療方案。為評(píng)價(jià)結(jié)腸支架與新輔助化療在左半結(jié)腸癌合并腸梗阻病人中的確切臨床價(jià)值,，尚需開(kāi)展進(jìn)一步的前瞻性多中心臨床研究,。