這是一年前的病例,，患者男性，姓陸,，今年52歲,。

去年11月11日下午2時(shí)，一個(gè)中年男子雙手捂著肚子,，半佝著腰,，小心翼翼地挪著步伐自行走進(jìn)急診科的醫(yī)生診室，男子身形消瘦,，緊咬著牙關(guān),，臉色鐵青,，時(shí)不時(shí)張嘴發(fā)出“?。　钡厣胍髀?。在涼風(fēng)習(xí)習(xí)的秋天里,，男子可能感覺有點(diǎn)冷，身形不由自主地微微顫抖,，但額頭上卻冒著豆大的汗珠,。

這名中年男子正是陸先生。

急診科醫(yī)生見狀,，趕緊叫陸先躺到診床上,，開始詢問病情。

“這是怎么了,？”醫(yī)生問,。

“肚子疼?！标懴壬?。

其實(shí)從進(jìn)門時(shí)，看這架式,，醫(yī)生就已看出陸先生得的是急腹癥,，在急診科，因急腹癥來就診的,，真是太多了,，對(duì)陸先生這種情形,，醫(yī)生是再熟悉不過了。

“是自己疼還是外傷造成的”醫(yī)生問道,。

“昨天早上10點(diǎn)左右,，吃了兩斤多的香蕉，然后肚子就開始疼了,，剛開始只是輕微疼痛,，可以忍受，后來就越來越痛,，實(shí)在忍不住了,，就過來了”陸先生答。

“腹痛以來有沒有嘔吐或拉肚子之類的”,，周醫(yī)生邊問邊給他作體格檢查,。

“腹痛以來沒有拉過大便，但嘔吐過兩次,?！标懴壬稹?/p>

周醫(yī)生在給陸先生腹部檢查時(shí),，發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)最明顯的位置是臍周部,，痛點(diǎn)范圍比較廣泛，但沒有反跳痛,。而右上腹的膽囊區(qū)及右下腹的麥?zhǔn)宵c(diǎn)(闌尾區(qū))壓痛點(diǎn)并不明顯,。

檢查完后，周醫(yī)生給出初步診斷是：急性冐腸炎,。并給出治療建議：一是門診觀察,，門診用藥。二是到消化內(nèi)科住院治療,。

“我的意見是到消化內(nèi)科住院下來,，一是腹痛時(shí)間長，腹痛強(qiáng)烈,，估計(jì)不是小問題,，如果是大面積潰瘍出血，需要上面的?？茩z查?？浦委煟瑢?duì)生命安全更有保障,。二是接下來要完善一系列檢查及治療,，是一筆不菲的費(fèi)用，住院才能報(bào)銷”周醫(yī)生講道,。

陸先生決定住下來,，于是急診科的護(hù)理人員把陸先生帶到消化內(nèi)科,。

消化內(nèi)科的科主任麥主任，正在帶領(lǐng)著下級(jí)醫(yī)生及進(jìn)修生,、實(shí)習(xí)生查房,。聽說新入院了一個(gè)腹痛病人，他決定親自上陣采取病史,，同時(shí)給年輕醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生們現(xiàn)場上一場實(shí)際的臨床課,。

腹痛問題，說小也小,，因?yàn)榇蟛糠值奈竿淳褪且话阄覆∫鸬?，一般通過詢問病史及胃鏡檢查就能做出確診。但說大也大,，因?yàn)槌宋改c疾病,，還有很多消化系統(tǒng)以外的疾病也以胃痛的形式體現(xiàn)出來，比如泌尿系,、心血管,、婦科等疾病。而且就單單消化系統(tǒng)的病就讓醫(yī)生頭疼不已,，更別說還有那么多系統(tǒng)參與進(jìn)來,。所以遇到腹痛的特別是急腹癥的病人是醫(yī)生最頭疼的事情，也是最考驗(yàn)水平的,。

麥主任開始一邊教學(xué)一邊問診,。

“你感覺最痛的位置是哪里”

“肚子上面”,，陸先生指著肚臍周及上腹部的位置,。

“這個(gè)位置下面對(duì)應(yīng)的器官是什么呢”麥主任問周圍年輕的醫(yī)生們。

“胃和十二指腸”,。一年輕醫(yī)生答,。

“對(duì)，出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)在上腹部,，我們首先要想到的是胃,、十二指腸的問題”

“引起胃痛常見的胃病有什么”麥主任又問。

“胃,、十二指腸炎,、胃潰瘍、十二指腸潰瘍”一個(gè)進(jìn)修醫(yī)生答,。

“還有胃腫瘤,，胃、十二指腸潰瘍穿孔”,。另一個(gè)進(jìn)修生答,。

“對(duì),，這些疾病是引起腹痛最常見的病因，碰到腹痛的病人應(yīng)該首先要想到這些問題,，胃腸疾病有一個(gè)特點(diǎn)就是長期性,、反復(fù)發(fā)作性，有時(shí)急性發(fā)作時(shí)常有一些誘因,，如飲食不當(dāng),、吃了一些傷胃的藥物等，所以一定要追問病史及發(fā)病前的飲食情況”麥主任對(duì)大伙說,。

“你以前有胃病史嗎,？也就是說平時(shí)上腹部這個(gè)位置有沒有經(jīng)常疼痛，還有這次發(fā)病前有沒有吃過一些過香過辣或生冷的食物,？有沒有吃一些感冒藥或止痛藥之類的藥物,？”麥主任問陸先生。

“我有十幾年的胃病了,，吃得多一點(diǎn)甚至吃得快一點(diǎn),，肚子就會(huì)脹痛。這十幾年來不知跑了多少家醫(yī)院了,，省里大醫(yī)院的專家都看過好幾個(gè),，胃、腸鏡也做過好幾回,，有說是胃腸炎的,，有說功能性消化不良，也吃了很多藥,，可還是老樣子,，我都不知道該去哪里看病了”陸先生說。

“這次是一下子吃了兩斤多的香蕉后肚子就開始隱隱作痛,，慢慢就發(fā)展成這樣了”陸先生接著說道,。

“有長期胃病史，有誘因,，就是大量進(jìn)食了生冷食物(香蕉),，那么這個(gè)診斷就呼之欲出了。非?？赡苁窍詽兗毙园l(fā)作或應(yīng)激性胃粘膜病變,，下面我們只需在條件允許的情況下做一個(gè)胃鏡檢查，就能明確診斷”麥主任自信滿滿地說,。

“一個(gè)重要的臨床經(jīng)驗(yàn)跟大家分享”麥主任接著對(duì)大伙說,，“和飲食相關(guān)性的腹痛，要優(yōu)先考慮消化系統(tǒng)的問題，比如說吃飽后出現(xiàn)腹痛的,，常常提示有胃竇部潰瘍,，而饑餓痛、半夜痛(本質(zhì)也是饑餓痛),，則常常提示十二指腸球部或降部潰瘍,，吃了含有過多脂肪的物質(zhì)后出現(xiàn)疼痛則提示有慢急性膽囊炎等等”。

“問診完后,，我們接下來要做什么”麥主任接著問大伙,。

“要體格檢查”一個(gè)年輕醫(yī)生說。

“對(duì),，體格檢查非常重要,。這一步驟決不能少，也不能全靠儀器檢查,，一個(gè)不重視體格檢查的醫(yī)生絕對(duì)不是一名合格的醫(yī)生”

“還有患者腹痛的程度有時(shí)并不能反映疾病的嚴(yán)重程度,，更重要是有些腹痛的位置并不意味著病變的位置，就像闌尾炎的初期常常是體現(xiàn)在上腹痛,，而病變部位卻是右下腹的闌尾,。通過腹部的檢查就能發(fā)現(xiàn)一些意想不到的問題”

麥主任一邊對(duì)大伙說一邊開始檢查。

“還要特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn),，腹痛病人有些病因非常復(fù)雜,，復(fù)雜到讓你懷疑人生。在詢問病情和查體的時(shí)候一定要詳盡,，盡量發(fā)散思維,，把可能的問題都要在腦里過一遍，多打幾個(gè)問號(hào),?！?/p>

就從上腹部劍突下開始檢查。

“胃,、十二指疾病疼痛的經(jīng)典位置就在劍突至臍這個(gè)區(qū)域,，但這個(gè)區(qū)域的疼痛并不僅是胃、十二指腸的專區(qū),，急性胰腺炎引起的疼痛也在這個(gè)位置，還有部分心肌梗塞,、主動(dòng)脈夾層等也表現(xiàn)在上腹痛,，一定要注意鑒別”麥主任說著。

然后一邊在肚子上按壓一邊詢問陸先生痛不痛,。陸先生表情痛苦,，表示很痛。

“跟我們的初步診斷基本吻合，最痛點(diǎn)就是胃,、十二腸的位置”,，麥主任說著，用四個(gè)手指在腹部最痛點(diǎn)用力深壓,，然后突然抬手離開腹壁,，讓腹壁回彈，并詢問陸先生在放手瞬間有沒有腹疼更甚,。

陸先生表示沒有,。

麥主任告訴大家，這個(gè)手法主要看有沒有反跳痛,，如果放手瞬間腹痛更甚,，那就是反跳痛陽性，說明可能有胃腸穿孔,，炎癥已波及到腹膜層,，如果出現(xiàn)這種情況，就不能做胃腸鏡檢查了,，需送外科治療了,。

“前面講過，腹痛其實(shí)是一個(gè)非常復(fù)雜的疾病,，不能明確了胃腸方面的問題,，而放棄了可能潛在的其它疾病，比如檢查右上腹,，看看有沒有肝膽方面的問題,，右下腹有沒有肓腸或闌尾的問題，兩側(cè)腹部有沒有結(jié)腸的問題,，如果是女同志還要查看下腹部及附件區(qū)的情況,。”

麥主任口若懸河,，滔滔不絕地邊檢查邊講解,。管床醫(yī)生手上的筆亦忙得不亦樂乎，記下主任指示,，去下醫(yī)囑忙開了,。

急查的一些項(xiàng)目結(jié)果很快出來了。

生化檢查顯示血,、尿淀粉酶不高,、白細(xì)胞不高，彩超檢查肝臟,、膽囊,、胰腺,、雙腎、輸尿管均沒問題,，膽總管不擴(kuò)張,，闌尾區(qū)未見腫大闌尾，心電圖也正常,。意味著像胰腺炎,、尿路結(jié)石、闌尾炎,、膽總管梗阻,、心肌梗死等這些引起腹痛的問題都基本可以排除了。

但彩超還下了個(gè)診斷：小腸腸管擴(kuò)張并積液,，建議增強(qiáng)影像檢查,。這引起麥主任的高度警覺。

我們知道,，我們常說的“胃腸”中的“腸”,，就包括了小腸與大腸，小腸分為空腸與回腸,，大腸則分為盲腸,、升結(jié)腸、橫結(jié)腸,、降結(jié)腸,、乙狀結(jié)腸、直腸,，直腸連接肛門,，回腸連續(xù)著大腸。小腸與大腸的連接部叫回盲部,，對(duì)應(yīng)的位置是右下腹,，腸套疊經(jīng)常發(fā)生在這個(gè)部位，是引起腹痛的常見病因,，當(dāng)然闌尾也在這個(gè)地方,，所以闌尾炎引起的疼痛也在右下腹。

從形態(tài)結(jié)構(gòu)看,，小腸與大腸是有區(qū)別的,，小腸的內(nèi)壁是光滑的，而大腸的內(nèi)壁是有褶皺的,，見過豬腸的人就明白了,，人與豬腸的結(jié)構(gòu)是一樣的，所以醫(yī)學(xué)生和外科醫(yī)生就喜歡用豬腸來訓(xùn)練手法,。

如果腸里充滿了液體，超聲就能探測到腸腔里的變化。現(xiàn)在超聲探查到小腸擴(kuò)張,，那就是小腸段出問題了,，由于超聲檢查的限制性，不能發(fā)現(xiàn)病因所在,，但卻為下一步檢查指明了方向,。

麥主任趕忙指示管床醫(yī)生急查上下腹的增強(qiáng)CT。

增強(qiáng)CT提示:腸梗阻,，回腸局部可疑狹窄,。

但同時(shí)也提示腹腔內(nèi)未見明確腫塊影。

原因找到了,，陸先生的腹痛就是腸梗阻造成的,。

非學(xué)醫(yī)的朋友可能覺得疾病的診斷工作已經(jīng)結(jié)束，接下來就是針對(duì)性地治療了,。其實(shí)還遠(yuǎn)未到這一步,，醫(yī)生還要找出引起腸梗阻的病因，才能針對(duì)性去解決問題,。因?yàn)橛行┠c梗阻是可以保守治療的,，也就是不用手術(shù)，通過一些非手術(shù)的措施及藥物就可以解決問題的,。而有些則需手術(shù)治療,。甚至有些需急診手術(shù)，一分鐘也不能耽擱,。

而尋找到引起腸梗阻的病因,，才是最難的。

因?yàn)槲覀兊南ǖ朗且粋€(gè)多事之地,，很多疾病都可以導(dǎo)致消化管道的梗阻,，食道腫瘤、裂孔疝,、賁門失馳緩癥,、胃腫瘤、幽門狹窄,、腸腫瘤,、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊,、腹腔腫瘤壓迫,、腸粘連等都可以引起消化道的梗阻。

現(xiàn)在增強(qiáng)CT也僅提示腸梗阻,，并沒有找到梗阻的原因,，比如腫瘤壓迫什么的,。

這讓麥主任一下子也找不著頭緒。

“還是請(qǐng)外科的黃主任來會(huì)診吧,！這類病人他見得多,，況且腸梗阻也是外科管的，這個(gè)病人做好轉(zhuǎn)科的準(zhǔn)備吧,！”麥主任對(duì)管床醫(yī)生說,。

管床醫(yī)生開了加急的會(huì)診單，外科的黃主任收到通知后馬上趕到內(nèi)科參加了會(huì)診,。

黃主任檢查了一遍患者后,，詳細(xì)地看著片子，不禁也皺起眉犯了愁,。

“小腸不同于大腸,，大腸的梗阻比較常見，大腸梗阻的最常見原因是腸腫瘤,，而小腸腫瘤是很罕見的,，小腸梗阻常見的原因是腸套疊與小腸外的腫瘤壓迫所致，但這些問題在影像學(xué)上是可以顯示出來的,，可增強(qiáng)CT并沒有發(fā)現(xiàn)這些問題,，還有一個(gè)引起小腸梗阻的常見原因是影像學(xué)顯不出來的，那就是腸粘連,，但患者沒做過腹部手術(shù)也沒有外傷史,，沒有理由有腸粘連的”。黃主任在會(huì)上發(fā)言道,。

“還有一種可能是腸內(nèi)疝,，去年收過一例這樣的患者，當(dāng)時(shí)也是查遍了也找不到病因,，最終剖腹探查才確診,，當(dāng)時(shí)情況跟現(xiàn)在這個(gè)病人很像”黃主任繼續(xù)說。

“對(duì)腹痛病人我是怕了,，一個(gè)腸梗阻都讓我想破頭,，病人轉(zhuǎn)去你們科吧！反正你們有絕招,，實(shí)在不行就來個(gè)剖腹探查”麥主任笑著說,。

就這樣，陸先生被轉(zhuǎn)到外二科,，并被告知,，根據(jù)病情發(fā)展，隨時(shí)可能需要開腹探查,。

開腹剖肚,，那可不是鬧著玩的,，擱在誰身上都會(huì)覺得恐怖，陸先生要求醫(yī)生不到萬不得已就盡量不動(dòng)刀,。

那是肯定的,，但凡還有點(diǎn)其它辦法的,，醫(yī)生也不會(huì)去動(dòng)刀的,，畢竟所有手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的。況且從陸先生的病情及腸擴(kuò)張大小,，還是可以觀察一陣子的,。

治療上就以禁食、留置胃管胃腸減壓,、補(bǔ)液,、灌腸等措施，動(dòng)態(tài)觀察,。

一天后,，也就是12日，陸先生放了一個(gè)長屁,，肚子也瞬間感覺舒服了許多,，肚子也沒有那么痛了。他把情況匯報(bào)給醫(yī)生,。醫(yī)生復(fù)查了腹部CT,，提示小腸擴(kuò)張及積液情況己消失。那就意味著腸梗阻已經(jīng)解除,。

這對(duì)于陸先生來講，當(dāng)然是歡天喜地的事情,，畢意免除了一刀。

但對(duì)于醫(yī)生來講,，還是有一絲隱隱的擔(dān)愁,，畢竟真正的病因也沒找到，只是糊里糊涂地給治好了,，如果真的是腸內(nèi)疝造成的,，現(xiàn)在只是在用藥后解除了局部炎癥水腫的狀態(tài)，腸管也只是暫時(shí)解除了梗阻狀態(tài),，但疝環(huán)什么的還在,，隨時(shí)還會(huì)“梗”回來的,。

又觀察了一天后,，陸先生完全沒事人似的了,，在陸先生要求下醫(yī)生就安排予出院了。出院時(shí)醫(yī)生反復(fù)叮囑,，梗阻隨時(shí)會(huì)再度“復(fù)發(fā)”,，身體如有不適，要及時(shí)來院檢查,，千萬不能耽擱,。

陸先生應(yīng)允。

回到家后,，陸先生還是小心翼翼,，飲食上還是按醫(yī)囑主要以流食、半流食當(dāng)主,，可接連幾天都沒問題,，身體好好的。

“那應(yīng)該沒事了,，可以正常飲食了”,，陸先生尋思著，他甚至覺得要吃點(diǎn)“補(bǔ)”的食材,。于是在18日那天,，他在市集上買了幾斤狗肉回來吃。(我們當(dāng)?shù)氐睦习傩斩歼@么“傳說”狗肉能大補(bǔ)身體)

晚餐吃了狗肉后,，到晚上8點(diǎn),，他就覺得肚子開始悶脹不適了，很快發(fā)展成持續(xù)性腹痛,。

陸先生馬上意識(shí)到腸梗阻“復(fù)發(fā)”了，于是趕緊叫家人連夜驅(qū)車前往醫(yī)院,。

這回腹痛發(fā)展得異常迅猛，很快發(fā)展成劇烈的腹部絞痛,，等趕到醫(yī)院時(shí)，陸先生已經(jīng)疼得快不行了,。

急診科醫(yī)生在簡單詢問病史及調(diào)出歷史病歷后,，基本確定為腸梗阻，而且極有可能已經(jīng)發(fā)展成絞窄性腸梗阻,。于是開通病人的綠色通道,，急查腹部CT及術(shù)前必要的一般檢查，又馬上通知外科準(zhǔn)備接收病人，并向外科值班醫(yī)生匯報(bào)了大概的病情,。

這邊的外科值班醫(yī)生馬上電話向科主任黃主任匯報(bào)了病情,。黃主任分析病情后告訴值班醫(yī)生，病人可能已經(jīng)發(fā)展成絞窄性腸梗阻,，需要急診手術(shù),，病人檢查完送到科室后馬上做術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)給麻醉科發(fā)急診手術(shù)通知單,。

黃主任說完馬上趕往醫(yī)院,。

急查CT的結(jié)果很快出來，跟之前(11月11日)的診斷結(jié)果一樣:腸梗阻,，回腸局部狹窄。并且提示回腸擴(kuò)張程度較前更寬大了,。

等陸先生轉(zhuǎn)送到外科，黃主任也趕到了,。他跟陸先生及家屬談話：不能保守治療了，必需馬上手術(shù)治療,，因?yàn)閺母雇窗Y狀及檢查結(jié)果來看,，可能已經(jīng)發(fā)展成絞窄性腸梗阻，所謂絞窄性腸梗阻,，簡單來說就是某段小腸己經(jīng)被勒死，致使被勒住的這段腸出現(xiàn)供血不上,，供血不上就會(huì)造成腸壞死，嚴(yán)重的會(huì)有生命危險(xiǎn),。

至于什么原因造成的腸梗阻,，現(xiàn)在所有的儀器都查不出來，必須要剖腹探查,，找到病因并消除病因,，才能把這個(gè)病治好”。黃主任簡單扼要地解說病情,。

事到如今,，陸先生已經(jīng)沒有拒絕手術(shù)的理由。

在術(shù)前討論上,，本來打算腔鏡下微創(chuàng)手術(shù),，但很快就否決，因?yàn)楣烂?chuàng)拿不下,，只能傳統(tǒng)的開腹手術(shù),，這樣暴露面更好,。

術(shù)前小結(jié)

一切準(zhǔn)備就緒,，陸先生被送上手術(shù)臺(tái),，開始動(dòng)刀。

當(dāng)切開腹壁打開腹腔后,，卻見黃主任瞪大了雙眼,，眼神里寫滿了不可置信，嘴里喃著“什么個(gè)情況呀,？”

大家都駐眼看去,，只見差不多整個(gè)小腸表面被一層厚厚的白色纖維樣物包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，像穿上一件白色衣服一樣,。

每個(gè)人都瞪著疑惑的雙眼：“這是什么鬼東東呀,！”

這時(shí)巡回護(hù)士小韋也探個(gè)頭來看熱鬧。

“真像我小時(shí)候養(yǎng)蠶結(jié)繭的樣子呀,！”小韋自言自語地說,。

“等等，你剛才說像什么來著”,，黃主任問小韋,。

“像蠶結(jié)繭的樣子呀！”小韋道,。

“對(duì)了,，這就叫'腹繭癥’，以前我在文獻(xiàn)中看過這個(gè)病的報(bào)道,，一下子想不起來,，是個(gè)罕見病，唉,！我工作了二十幾年,，做了無數(shù)個(gè)腹部手術(shù)，這是第一次見,，真叫活久見呀,！”黃主任驚嘆。

(科普：腹繭癥是一種臨床罕見,、病因不明的腹部疾病,，手術(shù)前常不能正確診斷，一般均為術(shù)中診斷,。術(shù)前診斷率僅4.6%,。該病通常是因?yàn)橄忍旎巍⒔Y(jié)核、惡性腫瘤,、自身免疫反應(yīng),、腹膜炎史、腹腔內(nèi)灌注化療,、腹膜透析,、病毒感染、某些藥物作用等因素,，使腹腔內(nèi)纖維蛋白滲出增多,，久之在小腸部位形成纖維性包膜，使腸管間發(fā)生粘連簇?fù)?，形成腹部包塊,，導(dǎo)致機(jī)械性蠕動(dòng)障礙、消化吸收功能受損,?；颊咭虼朔磸?fù)發(fā)作腹痛腹脹、嘔吐便秘等不適,。因?yàn)榘鼔K外觀猶如蠶繭,，故被形象地命名為“腹繭癥”)。

“又要打持久戰(zhàn)了”黃主任感嘆,。

由于纖維包膜完全遮蔽正常組織，稍有不慎即有出血,、穿孔的危險(xiǎn),；一旦失誤，止血,、修補(bǔ)也并非易事,。手術(shù)的難度與復(fù)雜性可想而知。對(duì)腹繭癥的手術(shù)可以用抽“絲”剝“繭”來形容,。

黃主任與助手細(xì)致操作,，一點(diǎn)點(diǎn)將纖維包膜整個(gè)剝離，使腸管恢復(fù)至正常的解剖位置,，最終順利完成整臺(tái)手術(shù),。

術(shù)后小結(jié)

手術(shù)用時(shí)近6小時(shí),。

術(shù)后陸先生也順利康復(fù)出院,。出院時(shí)，陸先生

今天,，陸先生回院檢查,，一切正常，體重也增加了近二十斤。陸先生說非常感謝醫(yī)生治好了他的頑疾,，還特地給醫(yī)生補(bǔ)送上一面綿旗,。(本文完)

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