復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授： 中國大腸癌的50年——立足歷史、展望未來

近些年來,，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷上升,，但是上海市的大腸癌相對生存率目前已位于世界前列。全世界每年有70萬人因為大腸癌死亡,。關(guān)于大腸癌的預(yù)防,，三級預(yù)防的概念深入人心。

美國近十年以來,，大腸癌的發(fā)病率以及死亡率都在不斷下降,，分析其原因，其中,，一級預(yù)防所占原因占34%左右,，二級預(yù)防所占原因為52%左右。這是非常值得我們借鑒的經(jīng)驗,。

關(guān)于大腸癌的外科治療展望,，蔡教授提出以下幾點：

1、外科治療的根治性手術(shù)——全系膜+D3手術(shù),、

2,、外科手術(shù)需要個體化確定切除范圍、

3,、微創(chuàng)和快速康復(fù)是外科的兩個方向,。

4、目前結(jié)直腸癌的治療,，外科治療仍然是最重要的治療手段,，但是外科進一步提高療效的幅度不大,。未來大腸癌的治療需要向多學(xué)科綜合治療發(fā)展。

近些年來,，隨著藥物治療的發(fā)展和免疫治療藥物的出現(xiàn),，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療方式也在逐漸改變。從最初FU±LV治療mCRC OS12-15個月,，到2013年FIRE3研究首次正式KRAS野生型患者OS達到28.7~30個月,，keynote 016試驗發(fā)現(xiàn)MSI-H的mCRC患者使用PD-1抑制劑效果顯著。未來進展期直腸癌的發(fā)展方向：一是優(yōu)效性方向——提高新輔助階段的劑量強度,，即增加放療劑量,、增加同期化療強度，輔助化療時間遷移,，延長手術(shù)間隔,。二是非劣性方向——即下調(diào)劑量強度，化放療聯(lián)合替換為化療或者放療,，靜脈給藥替換為口服給藥,，三是治療價值的發(fā)展，從降低復(fù)發(fā),、增加保肛率到向非手術(shù)治療,、TRG指導(dǎo)下的輔助化療發(fā)展。蔡教授對大腸癌診療的發(fā)展進行了總結(jié),，大腸癌診治從現(xiàn)代外科手術(shù)治療開始,，臨床研究、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了指南規(guī)范性診療,；多學(xué)科介入大腸癌診治使得大腸癌的多學(xué)科診療應(yīng)運而生,；多因素影響治療決策產(chǎn)生了個體化治療；多組學(xué),、生物統(tǒng)計的迅速發(fā)展產(chǎn)生了精準(zhǔn)治療,。

最后，蔡教授總結(jié)了大腸癌的發(fā)展方向：

戰(zhàn)略層面：積極開展病因發(fā)病機制的研究,、積極開展一級,、二級預(yù)防，積極開展以預(yù)后預(yù)測為基礎(chǔ)的個體化治療,；

戰(zhàn)術(shù)層面：積極推廣規(guī)范化診療,、積極推廣多學(xué)科綜合診治。

浙江大學(xué)腫瘤研究所張?zhí)K展教授：我國結(jié)直腸癌流行病學(xué)和對策

張?zhí)K展教授首先介紹了我國結(jié)直腸癌患者各省份以及地區(qū)的分布狀況,。根據(jù)國家癌癥中心2015年的統(tǒng)計數(shù)據(jù),，我國目前結(jié)腸癌發(fā)病率為37.63/十萬人,，死亡率為19.10/十萬人,。目前總體來說,，我國癌癥的防治形勢比較嚴峻，為此,，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《中國癌癥防治三年行動計劃（2015-2017年）》,，明確提出我國的癌癥防治目標(biāo)為：

1、建立國家和省級癌癥防治工作協(xié)調(diào)機構(gòu),，落實部門職責(zé),，控制主要可防可控致癌因素增長水平。

2,、完善國家癌癥中心機構(gòu)能力建設(shè)并充分發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用,，基本建立以醫(yī)院、疾控機構(gòu)為主體和基層醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動的癌癥綜合防治體系,，依托現(xiàn)有資源加快區(qū)域癌癥綜合防治服務(wù)管理水平,。

3、進一步規(guī)范腫瘤登記制度,，腫瘤登記覆蓋全國30%以上人口,，掌握全國和各省（市,、自治區(qū)）癌癥發(fā)病和死亡情況,，繪制全國癌癥地圖。

4,、癌癥防治核心知識知曉率達到60%,，成人吸煙率下降3%。

5,、以肺癌,、肝癌、胃癌,、食管癌,、大腸癌、鼻咽癌為重點,，擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面,，重點地區(qū)、重點癌種早診率達到50%,。

6,、完善重點癌癥的診療規(guī)范，推廣癌癥機會性篩查和規(guī)范化治療,，逐步提高重點癌癥的生存率,，降低病死率。

一種疾病適合進行篩查的條件有如下幾個：

1被篩查疾病嚴重危害人群的健康

2疾病的早期診斷能夠提高治療效果

3 疾病有足夠長的臨床前期或者癌前病變期，可干預(yù)

4篩查方法可靠,、簡單,、經(jīng)濟

5缺乏其他預(yù)防措施

而結(jié)直腸癌發(fā)病率較高，預(yù)防措施目前尚無共識,，癌前病變可干預(yù),，病程發(fā)展時間長，結(jié)直腸癌篩查可以提高早期病變發(fā)現(xiàn),，可以降低發(fā)病率以及死亡率,，較為符合上述條件。評價癌癥篩查的成本和效果評價指標(biāo)有兩個,，一是ICER（每獲得一個質(zhì)量調(diào)整生命年的額外費用支出）以及EDCI（早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)）以上海徐匯區(qū)為例,，大腸癌早診早治項目早期病例的平均費用是4323.85，人均GDP為94000元,，EDCI為0.05 ,。目前大腸癌篩查項目已經(jīng)成為地方政府民生項目的重點項目之一。

顧晉教授：結(jié)直腸癌的外科進展

顧晉教授總結(jié)了2016年結(jié)直腸癌治療外科治療的進展,。在過去的幾十年中,，美國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率都在下降，而在發(fā)展中國家,，結(jié)直腸癌的發(fā)病率目前還處在一個上升階段,。東西方結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡也存在著一定的差異。目前與大腸癌發(fā)病的因素有以下幾點：肥胖,、紅肉以及高脂肪飲食,、高血糖以及胃腸道病變、飲酒,、吸煙以及長期久坐等,。而保護因素則包括進食魚肉魚油、運動,、高纖維飲食等,。2016年結(jié)直腸癌外科治療進展總結(jié)如下：

1、使用核磁共振彌散加權(quán)成像（DW-MRI）在局部進展期結(jié)直腸癌術(shù)前新輔助治療中預(yù)測療效的作用,。腫瘤表面擴散系數(shù)（ADC）判斷腫瘤消退情況,，是最好的預(yù)測腫瘤消退的參數(shù)之一。

2,、增加術(shù)前放化療與手術(shù)的時間間隔是否提高患者生存,？研究結(jié)果顯示新輔助放化療與手術(shù)時間的間隔大于6-8周顯著增加pCR率，而預(yù)后以及并發(fā)癥并無明顯差異,。

3,、術(shù)前放化療與吻合口瘺和梗阻發(fā)生關(guān)系如何,？研究者將術(shù)前放化療患者分為三組，一是5-FU化療組,，二是聯(lián)合放化療組,，三是聯(lián)合化療組。研究結(jié)果顯示吻合口瘺發(fā)生率分別是20.2%,，23.6%以及8.9%,。出現(xiàn)吻合口瘺后,，梗阻發(fā)生率分別是17%,，18%以及6.8%。結(jié)果是術(shù)前放化療會造成吻合口瘺發(fā)生率升高,。

4,、新輔助治療達到 ypT1的病人局部切除的后局部復(fù)發(fā)率很高，達到21.9%左右,。局部切除僅適用于完全緩解的病人,。

5、ELAPE手術(shù)的3年局部復(fù)發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)APE手術(shù),，除了顯著增加局部復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥率外,，ELAPE應(yīng)該只應(yīng)用于那些可能出現(xiàn)手術(shù)中腫瘤穿孔的患者。

6,、局部切除加術(shù)后輔助放療可使T1期直腸癌患者獲得好的局部控制率,，對于那些不適合或者不愿實行根治性手術(shù)切除的患者是一種治療的選擇，但是這種方法不推薦于T2/T3期患者,。

7,、腹腔鏡切除后出現(xiàn)沒有癥狀的吻合口瘺，6個月保護性造口還納是否可行,？一項研究證實通過腹腔鏡做直腸癌根治手術(shù),，絕大多數(shù)無癥狀吻合口瘺在術(shù)后6個月后進行造口還納是安全的。

8,、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的時候,，原發(fā)灶是否切除？對于無法切除的肝轉(zhuǎn)移病人,，原發(fā)灶切除病人明顯獲益,。

9、良性的卵巢切除會增加結(jié)直腸癌風(fēng)險,。

10,、麻省總醫(yī)院證實較長的腸管切除可以增加總淋巴結(jié)獲取數(shù)量，但是陽性淋巴結(jié)獲取數(shù)量沒有增加,。

11,、III/IV 期結(jié)直腸癌病人術(shù)后何時開始輔助化療？輔助治療最好在6周以內(nèi)開始。

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